Anestezie în Oftalmologie

În acest domeniu al anesteziei practice, de multe ori trebuie să avem de-a face cu pacienții de copilărie timpurie sau senilitate și, prin urmare, cu problemele anestezice corespunzătoare. În prezența tulburărilor de vedere la acești pacienți, de regulă, există o patologie principală, de exemplu, diabetul zaharat, distrofia musculară, boala Down. Anestezia în oftalmologie ar trebui să ofere imobilitatea ochiului, menținând în același timp presiune intraoculară mică (IOP) și să prevină tensiunea musculară a mușchilor oculari externi, tuse, greață și vărsături. În operațiile intraoculare, spre deosebire de operațiile extraoculare (cum ar fi corectarea strabismului), se acordă o atenție specială stabilizării PII.

Probleme

1. Respirația. Apropierea directă a ochiului de căile respiratorii, în cele mai multe cazuri, necesită intubație, ceea ce permite chirurgului să ofere un acces chirurgical bun, precum și normocarbiu datorită ventilației cu presiune pozitivă intermitentă.

2. Presiunea intraoculară. În mod normal, este de 16 + 5 mm Hg. Monitorizarea continuă a IOP este necesară pentru a evalua volumul producției și drenarea fluidelor, precum și volumul vitros. Aceiași factori care afectează nivelul ICP pot schimba PIO într-o perioadă scurtă de timp. De exemplu, cu tensiunea arterială sistolică sub 90 mmHg. PIB scade. Trebuie evitată stagnarea venoasă (poziția pacientului, tuse, tensiune), precum și vasodilatația asociată cu PaCO2 crescut. Acești factori cu acțiune rapidă perturbă fluxul de sânge volumic al coroidului, care este strâns corelat cu IOP.

O creștere semnificativă a IOP este observată atunci când efectuează laringoscopia și intubația, mai ales dacă acestea sunt dificile.

3. Deschide ochiul. Principala condiție pentru anestezie este de a evita o creștere a IOP în perioada intraoculară a operației, deoarece acest lucru poate duce la expirarea vitrei. Suxametoniul crește IOP cu 7-12 mm Hg, mai ales dacă este administrat prin jet în timpul inducției rapide (ceea ce trebuie evitat). Dacă este posibil, este mai bine să amânați operația până la golirea spontană a stomacului. Alternativ, poate fi utilizată inducția rapidă cu relaxanți musculari care nu depolarizează. Cu toate acestea, dacă există riscul de aspirație, măsurile preventive necesare trebuie luate în timp util..

4. Reflexul oculocardic apare în diferite stadii ale operației, dar cel mai adesea în momentul tracțiunii mușchilor externi ai globului ocular. Reflexul se manifestă prin bradicardie, ritm ectopic sau nodal. Impulsul aferent trece prin ganglionul ciliar la porțiunea vizuală a nervului trigeminal și apoi prin giganții ganglionului către nucleul sensibil al celui de-al patrulea ventricul. Calea eferentă se află prin nervul vag. Dacă apare bradicardie, chirurgului i se cere să oprească tracțiunea musculară. Aritmia poate fi eliminată prin administrarea intravenoasă de atropină; în același timp, trebuie evaluată adecvarea adâncimii anesteziei. Caracterul măsurilor preventive este contestat..

Management anestezic

Evaluare și premedicare

În primul rând, trebuie luate în considerare problemele anestezice la pacienții din copilărie timpurie sau senilitate. Este necesar ca sedarea să fie orientată spre eliminarea anxietății, prevenirea grețurilor și vărsăturilor, ceea ce ar evita o creștere a IOP. Pacienților adulți li se prescriu benzodiazepine (scăzând ușor PIB) și antiemetice. De obicei, durerea nu este severă, deci opioidele trebuie aruncate. La copii, se folosește mai des prometazină sau atropină..

Anestezie

1. Anestezie regională. Toată operația oftalmică de rutină poate fi efectuată cu anestezie regională. Selectarea atentă a pacientului și monitorizarea postoperatorie sunt necesare. Toți nervii sensibili ai ochiului trec în spatele ganglionului ciliar. Blocarea retrobarbară se realizează atunci când ochii sunt rotiți spre interior și spre exterior. Un ac de dimensiunea a 25-a este introdus din colțul exterior inferior al orbitei către suprafața posterioară a ochiului până când ochiul se răsucește. Apoi se introduc 2 ml de soluție de lidocaină 2%. Dintre complicații, apare o sângerare retrobulbară, care duce la exoftalmo, un reflex oculocardic, administrare intravenoasă sau subarahnoidă a unui anestezic local. Ametocaina este introdusă în sacul conjunctival. Mușchiul circular al ochiului (inervat de o ramură a perechii VII a nervilor cranieni) ar trebui, de asemenea, să fie blocat; acest lucru se realizează prin introducerea a 6 ml de soluție de lidocaină 2%.

2. Anestezie generală. Toate anestezicele utilizate pentru inducție, cu excepția ketaminei, determină o scădere a IOP. Toate anestezicele inhalate, cu excepția oxidului de azot, scad IOP (enfluran cu 30%). Oxidul de azot crește IOP, mai ales dacă în cavitatea ochilor există aer sau hexafluorură de sulf, care este utilizat în unele operații pe retină, inclusiv în operațiile de separare a acestuia.

Relaxanții musculari care nu depolarizează au un efect redus asupra IOP, dar curare-l poate reduce ușor..

Creșterea IOP datorită utilizării suxametoniului poate fi oarecum compensată prin introducerea acetazolamidei sau a beta-blocantelor. Dacă pacienții iau picături de ochi care conțin ecothiopat, poate apărea apnee prelungită cu suxametoniu. Aceste picături conțin compuși organofosforici care inhibă colinesteraza și sunt folosiți în tratamentul glaucomului..

Alte cauze ale creșterii IOP sunt hipercarbia, hipoxemia, tusea, tensiunea și creșterea CVP. Se recomandă capnografia.

Opioidele au un efect redus asupra nivelului perioperator al IOP, dar o adâncime adecvată a anesteziei îl menține la un nivel scăzut. În timpul inducției, acestea slăbesc efectul creșterii IOP în timpul laringoscopiei. Administrarea intravenoasă de lidocaină în doză de 1,5 mg / kg inhibă, de asemenea, răspunsul presorului.

Dacă, în ciuda anesteziei adecvate, absența hipercarbiei sau hipertensiunii arteriale și prezența unei bune ieșiri venoase de IOP cresc, puteți încerca să o reduceți prin administrarea intravenoasă de manitol în doză de 1 g / kg. Trebuie introdus un cateter în vezică. Manitolul începe să acționeze la 20 de minute după administrare.

Perioada postoperatorie

Caracteristici ale anesteziei în oftalmologie

LA FEL DE. Filichkin, V.Yu. Grishaev, L.V. Fedosova, E.A. Korneeva, O.A. Arsenova, S.V. Belikov
Filiala nr. 1 "Clinica oftalmică" GBUZ GKB. S.P. Botkina DZM

Anestezia în timpul operației oftalmice are specificul propriu. Aceste operații diferă ca volum, traume și caracteristici ale echipamentului chirurgical. În consecință, metodologia pentru anestezie se schimbă și ea. De asemenea, este necesar să luăm în considerare faptul că în oftalmologie se folosește o tehnică microchirurgicală, care implică imobilizarea ideală a pacienților (pentru muncă la microscop). Majoritatea pacienților operați în oftalmologie sunt vârstnici și senili, iar prezența patologiei concomitente este tipică pentru această categorie de pacienți. Acești și alți factori sunt luați în considerare atunci când alegeți o metodă de anestezie..

Atunci când se efectuează operații mai puțin traumatice (extracția cataractei etc.), anestezia prin picurare este de obicei suficientă. Când extindem volumul intervenției chirurgicale, aplicăm un blocaj regional suplimentar. Cel mai adesea este un blocaj al ramurilor nervului facial. Efectul este anestezia și akinezia adecvate, reglarea mărimii pupilei și hipotensiunea oculară. Recent, blocbul retrobulbar și, în special, suportone, a fost folosit din ce în ce mai mult ca o componentă a analgeziei. Combinația acestor tehnici și blocarea ramurilor nervului facial crește eficacitatea anesteziei.

Dacă este necesar, pacienții suferă de analgezie. Ramsay este nivelul adecvat de sedare. Considerăm că aceasta este o chestiune de principiu, deoarece sedarea medicamentului este un proces dinamic, dar este departe de a putea întotdeauna să prezice cum va răspunde un anumit pacient. Dacă pierdeți controlul asupra nivelului necesar de sedare a medicamentului, anestezistul trebuie să poată normaliza situația și să restabilească nivelul necesar, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil să se facă instantaneu. Depresia medicamentoasă a conștiinței, respirația spontană inadecvată - asta avem în acest caz. Ventilarea mecanică mascată (ventilația mecanică) este soluția acestei probleme, dar trebuie luată în considerare zona de intervenție chirurgicală. În fruntea mesei de operație se află un oftalmolog, adică cursul intervenției chirurgicale în orice caz va fi perturbat. Prin urmare, în situații atât de dificile, se preferă metoda cu protezele căilor respiratorii.

Atunci când efectuăm KETN (anestezie endotraheală combinată), oferim preferință intubației traheale. Folosim măști laringiene mult mai rar și mai des ca o alternativă pentru intubația traheală „dificilă”. Desigur, mai puțin invazia tractului respirator, mai puțin reflexogenicitatea, simplitatea și ușurința instalării, lipsa manifestărilor așa-numitului „sindrom post-intubație” fac ca această tehnică să fie foarte atractivă. În ciuda tuturor avantajelor măștii laringiene asupra tubului zidotraheal, alegerea noastră este încă în favoarea celui din urmă. Într-adevăr, pe lângă deficiențele bine cunoscute, ne-am confruntat de mai multe ori cu depresurizarea circuitului datorită activităților chirurgilor. În timpul operației, masca a fost deplasată de către chirurg (în mod natural neintenționat), ventilația mecanică a devenit ineficientă și s-a efectuat intubația traheală de urgență. Absența unui serviciu endoscopic la sucursală, adică incapacitatea de a utiliza tehnologia cu fibră optică, afectează, de asemenea, alegerea metodei de menținere a vitezei căilor respiratorii.

KETN se efectuează în timpul operațiilor traumatice: enucleare, umplerea episclerală a sclerei, chirurgia strabismului. Tratamentul chirurgical al detașării retinei cu metoda vitreoretinală implică mai multe etape de tratament. Metoda anesteziei pentru chirurgia primară - KETN.

Operațiunile oftalmologice oncologice se efectuează pe baza Filialei nr. 1. Cea mai mare parte a acestor operațiuni se desfășoară sub KETN. Aș dori să mă bazez pe una dintre trăsăturile anesteziei în oftalmologie. În timpul operațiilor pe iris, în timpul operației plastice pe pleoape, chirurgul folosește un material subțire de sutură 6: 0, 7: 0, 8: 0. Dacă pacientul de la sfârșitul operației răspunde la tubul endotraheal, tuse, simte nevoia să vomite, atunci există riscul de divergență a suturilor plăgii postoperatorii, adică trezirea după anestezie trebuie să fie lină. În astfel de cazuri, folosim tehnica „extubării într-un vis”. Extuarea traheei se efectuează în timpul stării de somn de droguri, ventilația de mască se efectuează înainte de restabilirea respirației adecvate independente, a conștiinței și a restabilirii tusei și a reflexelor de înghițire.

Greața și vărsăturile postoperatorii la efectuarea intervențiilor chirurgicale oftalmice apar mai des decât la efectuarea operațiilor asupra altor organe și sisteme. Atunci când lucrează în oftalmologie, anestezistul trebuie să țină seama de această caracteristică, în special atunci când efectuează operații de urgență. Orice pacient de urgență este considerat un pacient cu stomacul plin. În cazul leziunilor oculare, se crede că pacientul are stomacul complet, chiar dacă nu a mâncat timp de câteva ore după accidentare. Această abordare strictă se datorează faptului că durerea și anxietatea cauzată de traume încetinesc semnificativ evacuarea conținutului gastric. În acest sens, apare o dilemă: în cazul unei leziuni oculare, IOP (presiunea intraoculară) este comparată cu presiunea atmosferică, prin urmare, orice factor care crește IOP are un efect negativ asupra tratamentului, dar aproape toate procedurile anestezice care vizează prevenirea aspirației (sondare nazo sau orogastrică, recepție Sellick) Creșterea IOP. Introducerea antiemeticii nu oferă o garanție absolută. Dacă nu este posibil să se găsească un compromis (așteptați până la evacuarea conținutului gastric, aplicați o tehnică regională fără a opri conștiința), prioritatea ar trebui să fie prevenirea aspirației, chiar în detrimentul stării ochiului.

În viitor, intenționăm să realizăm un studiu comparativ al anesteziei gazoase și TBA (anestezie intravenoasă totală) cu ventilație mecanică, care va optimiza conduita anesteziei generale în timpul operațiilor oftalmologice.

În cazul asigurării separării de către analizatorii de gaz, se presupune posibilitatea de a efectua KETN folosind desfluran. O bună controlabilitate și o cardiotoxicitate scăzută ne permit să considerăm desfluranul ca fiind medicamentul la alegere la efectuarea anesteziei la pacienții cu patologie cardiovasculară concomitentă. În oftalmologie, după cum am menționat mai sus, un număr mare de pacienți vârstnici și senili sunt acționați, la acești pacienți se observă adesea prezența unei patologii cardiovasculare concomitente.

Anestezie în Oftalmologie

Anestezia este folosită în oftalmologie destul de des în timpul diferitelor proceduri. Pentru mulți, consumul de medicamente care reduc sensibilitatea pare a fi ceva simplu, nefiind necesară o abordare individuală. Nu este adevarat.

Indicații pentru utilizarea anesteziei în oftalmologie:

  1. Necesitatea unei poziții stabile a ochilor în timpul operației;
  2. Reglarea presiunii intraoculare;
  3. Creșterea lacrimării;
  4. Reduce iritabilitatea pacientului în timpul operației;
  5. Furnizarea unui set de măsuri pentru ajustarea stresului în timpul intervenției chirurgicale în ambulatoriu, deoarece chirurgia oftalmică este rareori efectuată permanent;
  6. Un număr mare de boli la pacienții adulți, siguranța sugarilor;
  7. Prevenirea apariției tulburărilor sistemului nervos.

Recent, în tratamentul vederii, oftalmologii folosesc anestezie locală. Această anestezie este o picurare de lichid în sacul conjunctiv al ochiului, în urma căruia țesuturile moi sunt impregnate cu substanța.

Deoarece introducerea unui astfel de anestezic nu necesită acțiuni complexe și prezența unui anestezist, chirurgul care efectuează operația face față în mod independent acestei sarcini. În astfel de cazuri, anestezistul este implicat în proceduri care reduc iritabilitatea organelor și efectele secundare care apar în timpul administrării medicamentelor pentru durere..

Atunci când efectuați astfel de manipulări, este responsabilitatea anestezistului de a preveni apariția tulburărilor reflexe. Pentru a obține acest efect, medicul folosește medicamente antipsihotice, cum ar fi atropina. În cazuri rare, medicamentele care conțin substanțe narcotice sunt utilizate pentru prevenire.

Anestezia locală se administrează adolescenților și pacienților adulți care nu suferă de tulburări mentale. Oftalmologii folosesc anestezia generală doar ca ultimă soluție: în caz de deteriorare a structurii osoase, precum și în timpul operațiilor oncologice.

Utilizarea medicamentelor antipsihotice este potrivită pentru pacienții care nu au probleme cu digestibilitatea anesteziei locale. În ciuda acestor indicații, potrivit medicilor, majoritatea pacienților doresc să facă o intervenție chirurgicală sub anestezie generală. În opinia lor, acest lucru se datorează în mare parte fricii de operație.

Administrarea directă a atropinei în sacul conjunctival este asociată cu un anumit risc. Dacă pacientul are glaucom, pilocarpina este utilizată înainte de inducerea anesteziei. Este introdus în sacul conjunctival. Astfel, este posibilă prevenirea creșterii presiunii intraoculare în timpul operațiilor oculare și a altor proceduri chirurgicale. Hipertensiunea arterială este una dintre cele mai nedorite complicații în timpul acestor proceduri..

Pentru a preveni acest lucru în timpul intervenției chirurgicale, pacientul nu trebuie să fie încântat. El ar trebui să evite tuse, alte acțiuni care pot provoca hipertensiune. Anestezistul trebuie să depună toate eforturile pentru ca pacientul să nu depășească normele de presiune intraoculară, intratoracică și generală.

Un tub endotraheal poate fi adecvat dacă anestezistul a luat toate măsurile de precauție pentru a preveni riscurile..

Neuroleptanalgezia este cea mai bună metodă de monitorizare a presiunii intraoculare. Anestezia introductivă nu trebuie să fie bruscă, dar trebuie efectuată rapid. Pentru a finaliza această sarcină, barbituricele sunt o opțiune bună. Aplicați medicamente pentru neuroleptanalgezie, atropină, antihistaminice. Doza de atropină este calculată în funcție de greutatea pacientului - 0,01 mg. pe kilogram.

Înainte de introducerea tubului endotraheal, trebuie anesteziat tractul respirator superior al pacientului. Acest lucru se realizează cu anestezic aplicat cu un pistol pulverizat. Înainte de aceasta, puteți aplica ditilină.

După efectuarea inducției anesteziei și a fost introdus un tub în tractul respirator superior, agenții neuroleptanalizici au fost folosiți pentru menținerea anesteziei. De asemenea, sunt utilizate relaxante musculare nondepolarizante. Respirațiile pacientului sunt blocate. Cel mai bine este să administrați medicamente pe cale intravenoasă..

Tuburile trebuie scoase din tractul respirator înainte ca funcțiile lor de protecție să înceapă să funcționeze din nou. În caz contrar, hipertensiunea este posibilă..

După încetarea intervenției chirurgicale, pacientul este injectat cu sedative. Astfel, recuperarea pacientului din somn se prelungește, devine treptată.

Prolapsul mediilor interne poate apărea în ciuda respectării stricte a tuturor regulilor de către un anestezist. Într-o astfel de situație, gaura din globul ocular se închide, manipulările încetează temporar. Cauzele care au determinat creșterea presiunii intraoculare trebuie eliminate. În plus, se utilizează diuretice osmotice. Gradul de anestezie este crescut.

Tulburări de reflex

Motivul complicațiilor caracteristice care pot apărea în timpul operației pe globul ocular este reflexul cardiac (sau oculocardic). Această complicație poate apărea cu anestezie generală și cu anestezie locală. Cu toate acestea, în primul caz, dezvoltarea sa este observată mai des decât în ​​al doilea.

Iată principalele cauze ale acestei tulburări reflexe:

  • Presiune excesivă asupra globului ocular;
  • Tensiunea musculară a ochilor;
  • Hemoragie intraorbitală;
  • O deteriorare accentuată a fluxului de sânge în vasele globului ocular.

În cele mai multe cazuri, datorită manifestării acestui reflex, apare influența nervului vag, care trimite un semnal către creier. Dar pot apărea și manifestări ale unor efecte adrenergice simpatice..

Toate aceste defecțiuni reflexe se manifestă printr-o manifestare a unei tulburări a ritmului sinusal sau o creștere a ritmului cardiac. La fel ca și următoarele încălcări ale ritmului cardiac: depolarizarea și contracția prematură a inimii sau a camerelor sale individuale; blocarea inimii, care încalcă conduita unui impuls electric de la atrii la ventricule; încetarea activității cardiace odată cu dispariția activității bioelectrice.

Cea mai probabilă apariție a acestor aritmii la pacienții cu boli de inimă (atac de cord, angină pectorală, tulburări de ritm) sau un tratament adecvat folosind glicozide cardiace.

În cazul acestor complicații, operația se oprește, atunci când ritmul este restabilit, operația poate fi continuată. Nu există măsuri care să împiedice dezvoltarea tulburărilor reflexe. Pentru a păstra efectele, pacienții prescriu atropină și beta-blocante, uneori efectuează anestezie a globului ocular.

Anestezie pentru operații în oftalmologie

Majoritatea intervențiilor chirurgicale pentru oftalmologie sunt efectuate sub anestezie locală sau combinată. Anestezia generală pentru intervențiile chirurgicale oftalmice este indicată pacienților instabili emoțional, copiilor, persoanelor cu dizabilități mintale și intervențiilor chirurgicale traumatice și de lungă durată (extracția cataractei, orbitotomie, intervenții chirurgicale intraoculare și pentru tratamentul chirurgical al rănilor extinse).

1 Operațiile asociate cu deschiderea globului ocular (în principal extracția cataractei) necesită o reducere maximă; presiunea intraoculară, care reduce la minimum posibilitatea unei complicații periculoase - prolapsul vitriului. În plus, presiunea intraoculară scăzută este o condiție necesară pentru efectuarea unui număr de manipulări destul de complexe simultan cu extragerea cataractei: suturarea 1 pe iris, implantarea unei lentile intraoculare. 1 În această privință, cu administrarea anestezică a chirurgiei oftalmice intra-1, este necesară excluderea utilizării preparatelor itob care cresc presiunea intraoculară.

”, În loc de atropină, este mai bine să includeți metacină într-o doză de 0,5-2,0 mg în premedicare. Utilizarea atropinei nu este mai mare de 0,3 mg g după instilarea prealabilă în ochii unei soluții de 2% de pilo-1, carpină. Pentru a reduce presiunea intraoculară în 30 de minute 1. înainte de operație se administrează 20-40 mg de lasix.

„1 Atunci când este injectat în anestezie, ar trebui evitată anestezia superficială.. ^ apa și fibrilația musculară, care, captând ^ mușchii oculari externi, predispune la o creștere a presiunii intraoculare cu 6-8 mmHg. Artă. Acest lucru dictează necesitatea unei doze subapnotice de relaxante musculare antidepolarizante înainte de a utiliza succinilcolina..

Pentru a menține anestezia, oxidul nitru, medicamente pentru antipsihotice, fluorotan, barbiturice - medicamente care reduc presiunea intraoculară - sunt de obicei utilizate. Utilizarea ketaminei este permisă numai pe fondul acțiunii agenților care reduc presiunea intraoculară (gangliolitice, adrenolitice). Tehnica anesteziei este următoarea. Timp de 30-40 de minute înainte de operație, se administrează 0,3 mg de atropină. Imediat înainte de operație, seduxenul se administrează intravenos în doză de 0,2 mg / kg, apoi ketamină în doză de 3,0 mg / kg. După intubația traheală, pe fondul mioplegiei, o soluție de arfonad 0,1% este infuzată intravenos sau benzohexoniul (pentamina) este injectat fracțional până când tensiunea arterială scade la 80–90 mm Hg. Artă. în normotonică. Anestezia este susținută de oxidul nitru și oxigen. Se administrează 1,5 mg / kg ketamină la fiecare 10 minute. Utilizarea ganglioliticelor cu anestezie ketaminică face posibilă nu numai prevenirea creșterii presiunii intraoculare, ci și reducerea acesteia cu 4-6 mm RT. Artă. de la nivelul inițial. Folosind această tehnică la pacienții operați pentru glaucom, trebuie avut în vedere faptul că blocanții ganglionilor pot fi folosiți sub formă de unghi deschis al glaucomului. Cu o formă în unghi închis, expansiunea elevilor, observată ca urmare a utilizării gangliolitice, poate duce uneori la creșterea presiunii intraoculare,

În timpul intervenției chirurgicale la nivelul globului ocular, trebuie să ne amintim posibilitatea unui reflex oculo-cardiac, care se manifestă printr-o încălcare a ritmului cardiac, bradicardie. În acest caz, trebuie să suspendați intervenția chirurgicală și să injectați intravenos 0,2-0,3 mg de atropină.

După finalizarea operației, este important să se asigure o ieșire calmă din anestezie. Este necesar să excludeți excitația motorie, reacția crescută la tubul endotraheal, tuse, dorința de a vomita, deoarece acest lucru duce la o creștere accentuată a presiunii intraoculare.

Defectele vizuale sunt acum ușor compensate folosind cele mai noi instrumente - lentile sau corecția vederii cu laser. Astăzi, lentilele de contact pot fi cumpărate în multe farmacii oftalmologice, dar acesta este un pas serios pentru o persoană care a decis pentru prima dată acest lucru. Asigurați-vă că consultați un medic și abordați în mod responsabil această problemă..

Anestezie în oftalmologie și oftalmochirurgie

Anestezia în oftalmologie și chirurgie oftalmică are propriile sale caracteristici. Toți pacienții oftalmici sunt împărțiți în trei grupe principale:

  • Pacienți geriatri cu multe boli concomitente (boli coronariene, insuficiență cardiacă, infarct miocardic, diabet zaharat, hipertensiune arterială, patologie a sistemului respirator și altele).
  • Copii, inclusiv nou-născuți: în acest grup de pacienți, semnele de afectare a ochilor sunt adesea un simptom al unei alte patologii, de exemplu, infecțioase (virusul herpes simplex, rubeola, toxoplasmoza) sau cu malformații congenitale (tulburări cerebrale etc.).
  • Pacienți de urgență: pacienții din acest grup au cel mai adesea vârsta mijlocie, care sunt diagnosticați cu detașare de retină, leziuni oculare și alte patologii.

Protocolul examenului de anestezie înainte de anestezie în oftalmologie include o anamneză, medicamente, examinări fizice ale pacientului, examene de rutină, diagnostic avansat și premedicare (mai des pentru anxioliză).

Anestezie și presiune intraoculară

În mod normal, presiunea intraoculară este de 14-20 mm RT. Artă. Datorită creșterii sale prelungite, se dezvoltă opacitatea corneei, afectarea nervului optic și o scădere a IOP duce la hemoragie vitroasă, detașare de retină.

Motivele creșterii IOP pot fi intubația, hipoventilarea, creșterea CVP, ieșirea venoasă obstrucționată din cauza poziției nefiziologice a capului, încordarea, tusea, vărsăturile, utilizarea regimului PDKV pentru ventilație mecanică, administrarea de ketamină, clorură de suxametoniu, adâncimea insuficientă a anesteziei.

Motivele reducerii IOP sunt introducerea inhibitorilor de anhidrasă carbonică (acetolamidă), diuretice osmotice, hiperventilație, creșterea concentrației de O2, introducerea de sedative, anestezice inhalate, tranchilizante, barbiturice, etomidat, propofol.

Metode de anestezie în oftalmologie

Anestezie locala

Indicațiile pentru alegerea acestei metode sunt dorința pacientului (pe cât posibil), intervenții scurte, necesitatea interacțiunii cu pacientul în timpul operației, intervenția chirurgicală fără complicații previzibile.

Anestezie de aplicare topică

Această metodă este utilizată în principal în SUA, fiind indicată dacă este necesar pentru a interacționa cu pacientul în timpul operației.

Anestezie retrobulbară

Se efectuează atunci când globul ocular este fixat din cauza opririi ganglionului ciliar. Este efectuat de chirurg. Tehnica anesteziei:

  • Preparat - efectuat ca în cazul anesteziei generale.
  • Introducerea unui ac prin pielea pleoapei inferioare în cadranul temporal distal al orbitei spre fisura inferioară.
  • Excludeți mobilitatea pleoapei cu infiltrare suplimentară în colțul exterior, în zona de ieșire a nervului facial direct în fața auriculei sau prin injectare sub osul zigomatic.
  • Presiunea se aplică asupra globului ocular cu un oculopresor.
  • Pentru a efectua acest tip de anestezie, mepivacaina și bupivacaina sunt utilizate în raport de 1: 1.

Anestezie retrobulbară cu analgezie (Metoda stand-by)

Este utilizat pentru a evita degradarea indusă de stres a activității cardiovasculare (hipertensiune arterială, aritmii).

Complicații ale acestui tip de anestezie:

  • Deteriorarea tranzitorie a nervului optic (în caz de blocaj prin anestezice locale) sau permanentă cu expunere traumatică directă.
  • Sangerari arteriale sau venoase pe orbita.
  • Perforarea globului ocular cu sângerare intraoculară sau injecție intraoculară.
  • Dezinhibarea reflexului oculocardic.
  • Daune directe ale SNC cu anestezie stem.
  • Reacția alergică la anestezicele locale.
  • Expunere directă la anestezicele locale în timpul injecției intravasculare: bradicardie, apnee, colaps, convulsii cerebrale, asistol.

Anestezia stand-by este folosită atât pentru anestezia retrobulbară izolată, fără sedare, cât și pentru blocarea cu analgezie, datorită posibilelor efecte secundare ale anestezicelor locale și ale depresiei respiratorii și circulatorii.

Anestezie para- sau peribulbară

Este utilizat mult mai larg decât metodele descrise mai sus, deoarece are un risc mai mic. Ac folosit 24G.

  • Introducerea unui ac în regiunea marginii inferioare a orbitei la marginea terții laterale și mijlocii. Direcția de puncție este de aproximativ 45 ° până la polul posterior al ochiului.
  • Pentru a fixa ochiul pentru a reduce riscul de perforație a globului ocular, pacientul este rugat să se concentreze asupra unui punct.
  • Introducerea unui amestec de anestezice, de exemplu, 3 ml dintr-o soluție de 0,5% bupivacaină, 2 ml soluție de 2% lidocaină și 300 UI de hialuronidază.

Complicații posibile: riscul de perforație a durabilității și deteriorarea nervului optic este redus prin utilizarea unui ac mai scurt comparativ cu anestezia retrobulbară. Complicațiile rămase sunt aceleași..

Anestezie generala

Anestezie endotraheală

Indicațiile pentru alegerea acestei metode sunt chirurgia de urgență pentru un accident, dorința sau anxietatea pacientului, inhibat, pacient fără contact, lipsa unui ochi, complicații din intervențiile anterioare, anestezie în pediatrie, chirurgie de lungă durată.

Caracteristici intraoperatorii și postoperatorii. Tactica anesteziei este în concordanță cu regulile de bază ale anesteziei pentru adulți. Relaxare musculară: cu intervenții intraoculare, sunt introduși relaxanți musculari nedepolarizanti (bromură de pancuronium, bromură de vecuronium, atracurie besilat). Analgezie folosind anestezie de intubație sau o mască laringiană cu introducerea remifentanilului. Datorită acțiunii sale scurte, medicamentul se pretează bine să se controleze și este utilizat pentru intervenții chirurgicale asupra organului vizual. În timpul operației, este posibil să se ofere o anestezie suficient de profundă pentru a nu pune în pericol succesul intervenției (IOP crescut). Extuzia este necesară în anestezie pentru a preveni tusea și încordarea. Pacientul trebuie să respire spontan și să atingă volumul inspirator necesar de 300 ml.

Masca laringiana

Avantajele acestei metode de anestezie: stabilitate hemodinamică, absența tusei și încordarea, întrucât nu există nicio iritare a traheei, nu este necesară relaxarea, o ușoară creștere a IOP, ușurința de utilizare chiar și cu caracteristici anatomice. Dezavantaje: conexiune liberă la presiune înaltă IVL, risc de aspirație, dificultăți în corectarea poziției măștii în timpul operației.

Dificultăți de monitorizare în oftalmologie: nu există acces în zona capului după acoperirea acesteia cu material steril, utilizarea de oprire în sala de operație complică observarea tuburilor, furtunurilor, îmbinărilor. Drept urmare, măsurarea tensiunii arteriale, un monitor ECG, oximetria pulsului, capnometrie, relaxometrie sunt necesare.

Introducere în anestezie: este necesară atingerea cât mai curând posibil a fazei de anestezie profundă (sub controlul IOP); Cu 3 min înainte de intubație, se administrează lidocaină 1-1,5 mg / kg pentru a preveni creșterea IOP. Eliminarea din anestezie: tuburile Wendl sau Guedel sunt utilizate pentru a proteja tractul respirator.

Caracteristici intraoperatorii și postoperatorii. Un reflex oculocardic este posibil: apare ca urmare a tragerii mușchilor oculari externi sau a presiunii asupra ochiului, nu se oprește cu anestezia locală. Factori provocatori - hipoxemie, hipercapnie, stres. Simptome: reflex trigemino-vagal cu dezvoltarea bradicardiei și aritmiilor cardiace până la blocul AV sau asistolul; tahicardie și flutter atrial sunt de asemenea posibile. Tratament simptomatic.

Rezumat: Anestezie în Oftalmologie

Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale

Academia Medicală rusă de învățământ postuniversitar

Secția Anestezieni și Reanimare

ANESTEZIA ÎN OFTALMOLOGIE

Specialitate științifică: anestezie și terapie intensivă

Moscova - 2010

Tipuri de anestezie în oftalmururgie

1. Criterii pentru alegerea unui medicament pentru anestezia prin picurare.

2. Tipuri de anestezie regională

3. Executare bloc

4. Posibile complicații

5. Reflexul oculocardic

1. Efectul asupra presiunii intraoculare (IOP)

3. Inducerea anesteziei

4. Întreținerea anesteziei și monitorizarea intraoperatorie

5. Trezirea și extubarea

6. Caracteristici ale anesteziei generale pentru diverse intervenții.

A. Leziune penetrantă a ochilor.

b. Chirurgia Strabismului

c. Examinarea ochilor sub anestezie generală

Intensificarea vieții în societatea modernă solicită mari funcții vizuale, ceea ce duce la o creștere a numărului de intervenții chirurgicale în oftalmologie. Aceasta necesită introducerea nu numai a unor metode de tratament chirurgical extrem de eficiente, dar prezintă și noi cerințe pentru anestezice, asigurând reabilitarea rapidă a pacienților [1]. Anestezia ideală nu trebuie să ofere doar un efect analgezic bun, ci să aibă un efect de lungă durată, să nu provoace reacții adverse și modificări funcționale-organice, ci să prevină, de asemenea, dezvoltarea inflamației ca urmare a unei traume chirurgicale..

Anestezia în chirurgia oftalmică are câteva caracteristici și cerințe. [2]

Evitați reflexul oculocardic

Monitorizarea presiunii intraoculare (IOP)

Cunoașterea interacțiunilor medicamentoase

Ieșire netedă fără greață și tuse.

Tipuri de anestezie în chirurgie oftalmică

1. Anestezie locală cu sedare

2. Anestezie regională

3. Anestezie generală

În oftalmologii moderni, anestezicele locale utilizate pentru anestezia superficială (prin picurare) a globului ocular ocupă un loc semnificativ în studiile de diagnostic, procedurile medicale, în timpul intervențiilor chirurgicale și cu laser. În ultimii ani, progresele în chirurgia cataractei și a glaucomului au permis utilizarea anesteziei prin picurare a globului ocular ca metodă independentă de anestezie sau în combinație cu anestezii sedative, subconjunctivale, peribulbară și intraoculare (intracamerale) [3].

1. Criterii pentru alegerea unui medicament pentru anestezia prin picurare.

Principalul criteriu pentru alegerea medicamentelor pentru operații de anestezie prin picurare este toxicitatea epitelială scăzută. Utilizarea dicainei 0,5% și 1% nu este de dorit datorită modificărilor pronunțate ale epiteliului, descuamării sale rapide în timpul intervenției și dezvoltării frecvente a afecțiunilor distrofice după operație, deși acest medicament asigură anestezie persistentă. Dintre medicamentele interne, 0,3% leocaină, 2% lidocaină și 0,5% proparacaină sunt considerate cele mai acceptabile în aceste scopuri [4]. Cerințele pentru anestezicele locale prin picurare în diferite domenii ale oftalmologiei au propriile caracteristici. Pentru anestezia operațiilor chirurgicale și cu laser, sunt necesare preparate cu concentrații mai mari, determinând o pierdere lungă și profundă a sensibilității țesuturilor globului ocular. În optometrie, pentru ameliorarea durerii după operația de refracție, este suficient să se utilizeze concentrații minime de soluție anestezică, care nu au un efect toxic asupra epiteliului corneei și provoacă anestezie superficială superficială [5].

În prezent, cele mai utilizate sunt: ​​0,25% -1,0% dicaină (tetracaină, ametocaină), 0,5% proparacaină (alkaină, Alcon, Belgia), 0,4% r-oxibuprocaină (inocaină, Promed exp. pvt. ltd., India), 2-4% lidocaină (xilocaină, Astra, Suedia), 0,5% –0,75% bupivacaină (marcaine, Astra, Suedia), 0,3% leocaină (BioL, Rusia ), 3-5% Trimecaine (Rusia) apendicele 2 (tabelul 1). [6]

Sedarea trebuie utilizată cu precauție. O supradozaj de sedare poate traduce cu ușurință pacientul în necontrolabile și poate agrava patenția căilor respiratorii. Sedarea nu trebuie utilizată ca alternativă la anestezia generală la pacienții cu stomacul complet. Dacă în timpul operației sub anestezie regională pacientul are dureri, atunci are nevoie de analgezie, nu de sedare. Chirurgul poate suplimenta unitatea folosind un anestezic local sau pot fi administrate doze mici de analgezice intravenoase..

Dacă se utilizează sedarea, cele mai bune doze de midazolam sunt cele mai bune. Diazepam în doze mici poate fi, de asemenea, utilizat. De asemenea, se pot administra doze mici de 10 mg propofol, în special înainte de efectuarea unui bloc regional. Unii anestezisti folosesc doze mici de alfentanil sau fentanil. Cheia unei bune sedări este menținerea contactului vocal cu pacientul. [7]

Poziția exactă a foilor chirurgicale este de asemenea importantă. Claustrofobia poate apărea la pacienți dacă fața lor este acoperită. Folosind bara pentru foi, puteți face o copertină pentru o mai bună aerare. Apendicele 1 (Fig. 1).

Pentru efectuarea cu succes a anesteziei regionale în chirurgia oftalmică, este necesară cunoașterea anatomiei soclului ochiului și a conținutului acesteia.

Orbita are forma unei piramide cu o bază pe partea anterioară a craniului și a apexului care se extinde în direcția posteromedială. La vârf există o deschidere care să găzduiască nervul optic și vasele însoțitoare, există și fisuri orbitale superioare și inferioare. prin care trec alte vase și nervi.

Adâncimea orbitei, măsurată de la spatele globului ocular la vârf, este de aproximativ 25 mm (12-35). Lungimea longitudinală a globului ocular este distanța de la suprafața corneei la retină, care este adesea măsurată înainte de operație. O lungime de 26 mm sau mai mult indică un ochi alungit, caz în care trebuie să fie mai atent atunci când se efectuează anestezie regională, ca un astfel de ochi este mai ușor de perforat.

Unghiul dintre pereții laterali ai două orbite este de aproximativ 90 ° (unghiul dintre pereții laterali și cei mediali ai fiecărei orbite este de aproximativ 45 °). Apendicele 1 (Fig. 2) Pereții mediali ai orbitei sunt aproape paraleli cu planul sagital..

Orbita conține globul ocular, țesutul gras, mușchii externi ai ochiului, nervii, vasele de sânge și o parte a aparatului lacrimal.

Glob ocular: situat în fața cavității orbitale mai aproape de acoperișul și de peretele lateral. Sclera este un strat fibros care acoperă complet globul ocular, cu excepția corneei. Acest strat este destul de durabil, dar poate fi ușor deteriorat de ac..

Nervul optic trece prin sclera la spate, la 1-2 mm, medial și deasupra polului posterior. Artera centrală și vena retinei o însoțesc. Un con este o structură în formă de con formată din mușchii externi ai ochiului..

Țesutul gras orbital este împărțit în departamentele centrale (retrobulbar, intraconus) și periferice (peribulbar, periconus) prin mușchii rectului ochiului. Secțiunea centrală conține nervii optici, oculomotori, abducenți și nazociliari. Secțiunea periferică conține nervi trohleari, lacrimali, frontali și infraorbitali. Toți nervii motorii și senzoriali pot fi blocate prin injectare în fibra orbitală..

Inervația ochilor: Lateralrectus este inervat de al șaselea (abducent) nerv cranian, superior obligat de al patrulea (trochlear) și de ramurile rămase ale celui de-al treilea nerv (oculomotor)..

Inervația senzorială este realizată în principal de porțiunea vizuală a celui de-al cincilea (trigeminal) nerv.

Ramura lacrimală inervează conjunctiva, iar ramura nazociliară a sclerei, irisului și corpului lacrimal. Al doilea nerv cranial (optic) oferă vedere.

Inervația parasimpatică provine din miezul Edinger - Westphal, însoțind al treilea nerv cranian până la sinapse cu nervi ciliari scurti din ganglionul ciliar. Fibrele simpatice emană din T1 și se conectează la nivelul ganglionului cervical superior, după care se desfășoară paralel cu nervii ciliari lungi și scurti.

Injecția unui anestezic local în țesutul adipos lateral din accesul temporal inferior blochează nasociliaria. ramuri lacrimale, frontale, supraorbitale și supratrochleare ale porțiunii optice a nervului trigeminal și a ramurii orbitale inferioare a nervului trigeminal maxilar.

Injecția în țesutul adipos medial blochează de obicei ramurile mediale ale nervului nazociliar, nervii ciliari lungi, nervul trochlear inferior și porțiunile mediale ale nervilor supraorbital și supratrochlear..

Alimentarea cu sânge: Baza furnizării de sânge arterial către globul ocular și conținutul orbitei provine din artera oftalmică, care este o ramură a arterei carotide interne și trece în orbită prin canalul optic de dedesubt și lateral din nervul optic într-o singură teacă cu nervul. La vârstnici și la pacienții cu hipertensiune arterială, este foarte fragil și sângerează profund când este deteriorat de un ac. Fluxul venos apare prin vene oculare superioare și inferioare. [7]

Caracteristicile anatomice ale orbitei descrise mai sus permit acului să pătrundă în secțiunile de grăsime subcutanate ale orbitei, ocolind globul ocular, vasele mari, mușchii externi și aparatul lacrimal..

2. Tipuri de anestezie regională

Tipuri de anestezie regională în chirurgie oftalmică:

Cea mai populară tehnică în prezent este blocul peribulbar. El a înlocuit în mare parte blocul retrobulbar și anestezia generală în multe operații oculare. [8]

3. Executare bloc

De obicei, sunt necesare două injecții peribulbar transconjunctivale..

Injecție laterală inferioară Apendicele 2 (Fig. 3, 4). Pleoapa inferioară este trasă în jos și acul este plasat la mijlocul distanței dintre canthus lateral și limbus lateral. Injecția nu este dureroasă, deoarece efectuat printr-o conjunctivă pre-anesteziată. De asemenea, acul poate fi introdus direct prin piele. Acul se mișcă în plan sagital, paralel cu fundul orbitei care trece sub globul ocular. Nu este necesară aplicarea unei presiuni excesive, ca atare acul merge liber fără nicio rezistență.

Când credeți că acul a trecut de ecuatorul globului ocular, direcția se schimbă medial (20 °) și cranial (10 ° în sus) pentru a evita granița osoasă a orbitei. Avansați acul până când conul său (adică 2,5 cm) este la nivelul irisului. După aspirația de control, se introduc lent 5 ml de soluție. Nu ar trebui să existe prea multă rezistență. Dacă există rezistență, atunci vârful acului poate fi într-unul dintre mușchii externi ai ochiului, iar poziția acestuia trebuie modificată ușor. În timpul injecției, pleoapa inferioară poate deveni umplută cu anestezic și va apărea un edem conjunctiv..

La 5 minute după această injecție, unii pacienți dezvoltă anestezie și akinezie adecvate, dar majoritatea necesită o altă injecție. [7]

Injecție medie Apendicele 2 (Fig. 5). Același ac este introdus prin conjunctiva din arc și merge direct înapoi paralel cu peretele medial al orbitei, cu un unghi ușor cranial de 20 °, până când conul acului atinge nivelul irisului. Pe măsură ce acul trece printr-un ligament medial strâns, poate fi necesară o presiune ușoară, ceea ce poate determina retragerea ochiului medial o perioadă.

După aspirația de control, se administrează 5 ml soluție anestezică indicată. Apoi ochiul se închide și pleoapele sunt fixate cu o tencuială. O bucată de tifon este așezată deasupra și presiunea este asigurată folosind un oculopresor MacIntrair de 30 mm Hg. Dacă oculopresorul este absent, aplicați ușor presiunea cu degetele unei mâini. Acest lucru este necesar pentru a reduce presiunea intraoculară (IOP) prin limitarea formării de lichid ocular și creșterea reabsorbției acestuia..

De obicei, un bloc este evaluat la 10 minute de la execuție.

Semnele unui bloc de succes sunt:

• Ptoza (pleoapele înecate cu incapacitatea de a deschide ochii)

• Lipsa mișcării sau mișcarea minimă a globilor oculari în toate direcțiile (akinezia)

4. Posibile complicații

Durere în timpul injecției, pierdere bruscă a vederii, hipotensiune arterială sau hematom al corpului vitros. Perforarea poate fi evitată prin introducerea cu grijă a acului, fără a se orienta în sus și spre interior, până când capătul său trece prin ecuatorul ochiului.

Pătrunderea centrală a anestezicului local: aceasta se datorează fie administrării directe sub dura mater, care învelește nervul optic până când se conectează la sclera sau cu răspândirea arterială retrogradă. Pot apărea diverse simptome, inclusiv letargie, vărsături, orbire contralaterală datorită influenței anestezicului asupra crucii optice, crampe, depresie respiratorie, simptome neurologice și chiar stop cardiac. În mod obișnuit, toate aceste simptome apar în termen de 5 minute de la injecție. [7]

5. Reflexul oculocardic

Reflexul oculocardic este bradicardia, care poate apărea cu tracțiunea ochiului. Un bloc eficient previne dezvoltarea unui reflex oculocardic, întreruperea lanțului reflex. Cu toate acestea, execuția blocului și mai ales întinderea rapidă a țesuturilor cu o soluție anestezică sau sângerare poate fi uneori însoțită de dezvoltarea acestui reflex. Pentru recunoașterea sa în timp util, este necesară o monitorizare adecvată..

Atrofia nervului optic. Deteriorarea nervului optic și ocluziei vasculare a retinei poate fi cauzată de deteriorarea directă a nervului optic sau a arterei retinei centrale, injecția în teaca nervului optic sau sângerarea sub teaca nervului optic. Aceste complicații pot duce la pierderea parțială sau completă a vederii. [10]

Anestezia generală în chirurgia oftalmică prezintă anestezistului sarcini diferite. Pacienții sunt adesea la o vârstă înaintată și sunt cântăriți de diferite boli concomitente, în special diabet și hipertensiune. Medicamentele utilizate în oftalmologie pot afecta cursul anesteziei. De exemplu, preparatele pentru tratamentul glaucomului, inclusiv timololul b-blocant sau iodura de fosfoliniu care au proprietăți anticolinesterază, pot prelungi acțiunea succinilcolinei. [unsprezece]

1. Efectul asupra presiunii intraoculare (IOP)

Anestezistul ar trebui să fie familiarizat cu factorii care afectează presiunea intraoculară (IOP). IOP este presiunea din interiorul globului ocular, care este în mod normal în intervalul 10-20 mm Hg. Artă. Când un chirurg operează un măr intraocular (de exemplu, eliminarea cataractei), monitorizarea IOP de către un anestezist este foarte importantă. O creștere a presiunii intraoculare poate agrava condițiile operației și poate duce la pierderea conținutului globului ocular cu consecințe ireversibile. O ușoară scădere a IOP îmbunătățește condițiile de operare. O creștere a IOP se datorează de obicei presiunii externe, creșterii volumului sanguin în vasele intraoculare sau creșterii volumului vitros..

Factori crescători ai PII:

1) Presiune în exterior, de exemplu mască.

2) Creșterea presiunii venoase, cum ar fi tuse, tensiune, vărsături.

3) Creșterea tensiunii arteriale.

4) Hipoxie și hipercapnie, determinând vasodilatarea vaselor intraoculare.

5) Succinilcolina - mecanismul exact nu este clar, dar posibil datorită contracției mușchilor extraoculari în timpul fasciculărilor sau datorită vasodilatației. Efectul de ridicare IOP durează 2-4 minute și se oprește după 7 minute.

Factorii de reducere a PII:

1) Scăderea presiunii venoase, de exemplu, prin ridicarea capului.

2) Scăderea tensiunii arteriale - cu presiune sistolică sub 90 mm RT. Artă. IOP proporțional cu tensiunea arterială.

3) Hipocapnia, ceea ce duce la îngustarea vaselor coroide.

4) Anestezice intravenoase, altele decât ketamina.

5) Anestezicele prin inhalare (scăderea IOP în proporție de concentrația inhalată).

6) Relaxante musculare nedepolarizante.

7) Scăderea secreției lichidului ocular, de exemplu, folosind acetazolamidă (diacarba).

8) Reducerea volumului vitrei, de exemplu, cu ajutorul manitolului, care are efect osmotic. [10]

Înainte de operația oftalmică, pacienții prezintă deseori anxietate, mai ales dacă intervenția este repetată și există un risc ridicat de orbire. La copii, deseori se găsesc anomalii congenitale congenitale (de exemplu, cu sindromul rubeolei fetale, sindromul Goldenhar, sindromul Down). Pacienții adulți sunt cel mai adesea vârstnici, cu multe boli concomitente (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli cardiace ischemice). Toți acești factori trebuie luați în considerare atunci când se prescrie premedicarea..

3. Inducerea anesteziei

Alegerea tehnicii de inducere a anesteziei depinde într-o măsură mai mare de boala ochilor și de natura operației, ci de bolile somatice concomitente. Excepție fac pacienții cu răni penetrante și ruperea membranelor globului ocular. Cu răni penetrante și rupturi ale membranelor globului ocular, este necesar să se inducă anestezia ușor, evitând o creștere accentuată a IOP. Pentru a preveni o reacție la tubul endotraheal, trebuie furnizat un nivel profund de anestezie și relaxare musculară înainte de intubație. Severitatea creșterii IOP pentru laringoscopie și intubația traheală poate fi redusă prin administrarea prealabilă de lidocaină (1,5 mg / kg iv) sau fentanil (3-5 μg / kg iv). Ca relaxant muscular pentru intubație, nu succinilcolina (care determină o creștere a IOP), ci trebuie să se folosească relaxante musculare care nu depolarizează. Stomacul complet are marea majoritate a pacienților cu răni penetrante și rupturi ale membranelor globului ocular, ceea ce servește drept indicație pentru inducerea secvențială rapidă a anesteziei.

4. Întreținerea anesteziei și monitorizarea intraoperatorie

În timpul operației oftalmice, anestezistul este departe de tractul respirator, care

subliniază importanța deosebită a oximetriei pulsului. Monitorizarea presiunii căilor respiratorii vă permite să recunoașteți rapid depresurizarea circuitului respirator sau extubarea neintenționată. Pentru a evita îndoirea și obstrucția tubului endotraheal, se recomandă utilizarea modelelor întărite sau îndoite în unghi drept. Monitorizarea ECG vă permite să diagnosticați aritmii cauzate de un reflex oculocardic. În timpul operațiilor oftalmologice, copiii, spre deosebire de majoritatea celorlalte intervenții chirurgicale, nu se răcesc, ci, dimpotrivă, se supraîncălzesc, deoarece sunt înfășurați din cap până în picioare cu foi care lasă doar o parte a feței deschise. Capnografia distinge această complicație de hipertermia malignă.

Chirurgia oftalmică determină durere și stres semnificativ mai puțin decât, de exemplu, intervențiile asupra organelor abdominale. Dacă consecințele mișcărilor pacientului nu ar fi atât de periculoase, anestezia superficială ar fi destul de acceptabilă. Majoritatea operațiilor oftalmologice nu sunt însoțite de stimulare severă nociceptivă, care, combinată cu necesitatea menținerii unei adâncimi adecvate de anestezie, poate duce la hipotensiune arterială, în special la vârstnici. Pentru prevenirea și eliminarea hipotensiunii arteriale, se toarnă soluții perfuzabile și se utilizează doze mici de efedrină (2-5 mg iv). În plus, relaxarea musculară adecvată (furnizată de medicamentele care nu depolarizează) face ca anestezia superficială să fie acceptabilă, ceea ce reduce riscul de hipotensiune arterială.

Vomitarea datorată iritării vagului este o complicație postoperatorie frecventă, mai ales după intervențiile strabismului. Încordarea și creșterea CVP asociată cu vărsăturile cresc riscul de complicații oftalmice postoperatorii (datorită creșterii IOP) și aspirației. Pentru a preveni vărsăturile, se administrează intraoperator metoclopramidă (10 mg la adulți) sau doze mici de droperidol (20 μg / kg). Ondansetron este extrem de eficient, dar nu este întotdeauna disponibil și, prin urmare, este utilizat de obicei cu un risc deosebit de mare de complicații (de exemplu, greață și vărsături postoperatorii din istorie). [10]

5. Trezirea și extubarea

Deși materialele moderne de sutură și tehnicile de sutură au redus semnificativ riscul de divergență a plăgilor chirurgicale, trezirea după anestezie ar trebui să fie încă lină. Extubarea sub anestezie moderat profundă previne tusea. Când sfârșitul operației este aproape, cu ajutorul inhibitorilor AChE, se elimină efectul rezidual al relaxantelor musculare, după care respirația spontană este restabilită. Livrarea de anestezice inhalate nu este oprită până când sputa nu este aspirată din tractul respirator. După aspirația sputei, anestezicul este oprit și se injectează lidocaina (1,5 mg / kg iv), care are capacitatea de a suprima reflexul de tuse. La 1-2 minute după administrarea lidocainei pe fondul inhalării oxigenului pur, se efectuează extubarea. Până la refacerea completă a reflexului de tuse și înghițire, este foarte important să mențineți în mod corespunzător patenta căilor respiratorii. Evident, cu un risc ridicat de aspirație, această metodă de extubare este contraindicată.

Durerea postoperatorie severă în ochi este rară. Cele mai dureroase operații sunt cu răni penetrante și rupturi ale membranelor globului ocular, sclera din plastic și enucleare. Pentru analgezie, administrarea de doze mici de opioid este de obicei suficientă (de exemplu, 15-25 mg de meperidină pentru adulți). Durerea severă indică o creștere a IOP, leziuni corneene și alte complicații chirurgicale. [10]

6. Caracteristici ale anesteziei generale pentru diferite intervenții:

A. Leziune penetrantă a ochilor.

Odată cu deteriorarea globului ocular, IOP scade la atmosferică. O creștere a IOP în timpul inducției poate duce la pierderea conținutului intraocular și deteriorarea permanentă a ochiului.

Dacă operația se efectuează conform indicațiilor urgente, pacientul este considerat ca având stomacul complet, prin urmare, înainte de intubația traheei, trebuie utilizată tehnica lui Sellick. În timpul preoxigenării, aveți grijă să nu vă puneți o mască pe față și ochi. Succinilcolina este, teoretic, contraindicată, deoarece crește IOP, dar anestezistul trebuie să cântărească riscul pentru ochi față de riscul aspirației conținutului gastric.

Dacă se așteaptă o intubație necomplicată, atunci se utilizează o doză mare de relaxant muscular nedepolarizant (de exemplu, vecuronium 0,15 mg / kg) în locul succinilcolinei în combinație cu Sellick. Este necesar să aștepți timp pentru a obține efectul complet al relaxantului, continuând să efectuezi recepția lui Sellik până la începutul laringoscopiei.

Dacă se suspectează intubație dificilă, cel mai bine este să utilizați succinilcolina în ciuda riscului teoretic pentru ochi. În practică, riscul este redus după introducerea unui anestezic intravenos, care reduce IOP.

După intubație, anestezia este menținută în conformitate cu principiile descrise mai sus. [11]

b. Chirurgia Strabismului

În timpul operației de corectare a strabismului, tensiunea mușchilor extraoculari poate duce la bradicardie severă prin reflexul oculocardic prin nervul vag. Acest efect poate fi observat cu alte operații oculare, de exemplu, în ceea ce privește desprinderea de retină.

Odată cu dezvoltarea bradicardiei periculoase, este necesar să îl informați imediat pe chirurg despre acest lucru, întrucât ritmul se recuperează rapid când se oprește tracțiunea mușchilor. Dacă acest lucru nu apare, 0,02 mg / kg de atropină trebuie administrat intravenos. Este convenabil dacă anestezistul monitorizează ritmul cardiac folosind un monitor cu semnal sonor, în timp ce chirurgul poate auzi și o schimbare a ritmului. Este întotdeauna necesar să se stabilească accesul intravenos înainte de operație și să fie gata atropină. La copiii cu tonul deja crescut al nervului vag, se recomandă administrarea profilactică a atropinei înainte de operație. [unsprezece]

c. Examinarea ochilor sub anestezie generală

Deși intubația traheală este necesară la majoritatea pacienților cu anestezie generală în chirurgia ochilor, examinarea ochilor la copii poate fi, de asemenea, efectuată în condiții de siguranță sub anestezie de mască. La spălarea canalului lacrimal nazal, obstrucția respiratorie din cauza laringospasmului nu trebuie permisă. Acest lucru poate fi obținut prin intubația traheei sau prin plasarea unei perne sub umeri, astfel încât lichidul de înroșire să nu se scurgă în laringe..

Ketamina poate fi folosită și pentru examinările oculare, dar atropina trebuie sedată pentru a reduce frecvența laringospasmului, care este cauzată de secreția crescută de salivă. [unsprezece]

Alegerea metodei de anestezie depinde de o serie de factori: tipul de operație, perioada și durata anesteziei, starea de coagulare, posibilitatea cooperării cu pacientul, preferințele personale ale anestezistului și dorințele pacientului. Decizia privind alegerea tehnicii de anestezie pentru pacient, anestezist și chirurg sunt luate colectiv în timpul unei discuții comune. Deși nu există dovezi clare în favoarea unei mai mari siguranțe în anestezia generală sau regională, există o credință largă că anestezia regională oferă totuși o protecție mai mare împotriva stresului chirurgical. [10] În plus, oferă o akinezie bună și anestezie, are un efect minim asupra presiunii intraoculare, necesită un echipament minim și poate fi efectuat într-un spital de zi. [9]

Confortul pacientului este îmbunătățit prin sedare suplimentară, de exemplu, numirea metoghexitalului, 10-20 μg / kg iv înainte de blocarea retrobulbară. Combinația anesteziei regionale cu sedarea profundă este contraindicată, deoarece combină riscurile ambelor metode (de exemplu, efectul toxic al anestezicului local și obstrucția căilor respiratorii.) [10]. Blocul retrobulbar poate fi însoțit de complicații semnificative..

și. Nu este potrivit pentru unii pacienți (copii, cu retard mintal, surd, care nu vorbesc limba medicului)

b. Stimularea reflexului oculocardic (în timpul manipulării, dar prevenirea reflexului oculocardic după dezvoltarea blocului)

la. Posibilitatea unei hemoragii retrobulbare

Puncție în spatele hl. măr, ceea ce duce la desprinderea retinei și hemoragie vitroasă

D. Ocluzia arterei retinei centrale

e. Depinde de abilitatea anestezistului (Penetrarea nervului optic, anestezie aleatorie a tulpinii creierului, injecție aleatorie / ochi)

g.. Nu este potrivit pentru anumite tipuri de operații (de exemplu, pentru operații intraoculare, dacriocistorinostomie etc.)

O alternativă la anestezia regională este doar anestezia generală profundă. Alegerea medicamentelor se datorează efectului lor asupra IOP și asupra bolilor asociate ale pacientului. Și are anumite caracteristici:

1. Opioidele trebuie evitate datorită efectelor emetice. În acest scop, este admisă administrarea profilactică de antiemetice (droperidol 2,5-7,5 mcg / kg). [2]

2. Atunci când alegeți anestezia generală, extubarea traheală trebuie efectuată înainte de nevoia de a tuse. Numirea lidocainei (1,5-2 mg / kg iv) înainte de extuarea traheei poate util pentru calmarea reflexului de tuse. [2]

3. Pentru prevenirea complicațiilor anesteziei generale asociate cu intubația traheală, utilizarea unei măști laringiene este eficientă. [12]

1. Bakunina N.A., Ivanov I.L. Metoda rațională a anesteziei locale în oftalmologie // Vseros. științific și practic. conf. „Lecturi Fedorov-2009”, 8: Sat. teză. - M., 2009

2. Paul D. Barach Bruce F. Cullen Robert C. Stelting „Anestezie clinică” 2007.

3. Ivashina A.I., Pivovarov N.N., Agafonova V.V. și alții // Chirurgie oftalmică. - 1998. - Nr.4.

4. Sheludchenko V.M., Smyrennaya E.V. // Vestn. oftalmol - 2002. - Nr. 3

5. Brady M.D., Hustead R.R., Robinson R.H., Becker K.E. // Reg. Anesth - 1994. - V.19. - Nr. 3.

6. Astakhov Yu.S., Shakhnazarova A.A // Cancerul de sân - 2004 - Nr. 1

7. A. Wilson, D. Soar (Bristol, Marea Britanie) // UPDATE IN ANESTHESIA - 2004 - No. 06

8. Takhchidi H.P., Sakhnov S.N., Myasnikova V.V., Galenko-Yaroshevsky P.A. "Anestezie în Oftalmologie: un ghid" - MAI - 2007.

9. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTHESIA - 2005. - Nr. 02

10. J. Edward Morgan Jr., Magid S. Michael „Anestezie clinică”. Cartea 3 - Beanom - M. - 2009.

11. A. Varvinsky, R. Eltringham // UPDATE IN ANESTHESIA - 2005. - Nr. 03


Titlu: Anestezie în Oftalmologie
Secțiune: eseuri medicale
Tip: Rezumat Adăugat 00:53:40 12 septembrie 2010 Lucrări similare
Vizualizări: 1042 Comentarii: 14 Evaluat: 3 persoane Scor mediu: 5 Evaluare: necunoscut Descărcați