Tratament chirurgical cu glaucom

Ghid național GLAUCOM
Editat de E.A. Egorova Yu.S. Astakhova A.G. Schuko
Autori și cuprins
Moscova. 2008

Principii generale

Diferite tipuri de operații antiglaucomatoase au indicațiile lor în funcție de forma glaucomului. Deci, în forma unghiului închis al glaucomului, iridectomia periferică și iridocicloretrația sunt utilizate, în congenital - goniotomie sau variante ale sinustrabekulectomiei, în forma unghiului deschis al glaucomului, numeroase modificări ale intervențiilor chirurgicale penetrante și nepătrunzătoare. Cu intervenții chirurgicale repetate folosind drenaj și antimetaboliți. În stadiile terminale, diverse tipuri de operații ciclodestructive.

Alegerea intervenției este asociată cu o serie de factori:

1. ineficiența altor tratamente.

2. Incapacitatea de a implementa alte metode de tratament (inclusiv nerespectarea recomandărilor medicale, reacții adverse pronunțate) sau inaccesibilitatea terapiei medicamentoase adecvate.

3. Incapacitatea de a atinge PIB-ul „țintă” individual necesar cu medicamente antihipertensive locale sau cu terapie cu laser.

4. Prezența unui nivel ridicat de PIO, care este puțin probabil să fie normalizat prin orice altă metodă de tratament, cu excepția celor chirurgicale.

5. Nivelul riscului în timpul unei anumite operațiuni.

6. Preferințele individuale ale chirurgului.

Indicații și calendarul tratamentului chirurgical

Tratamentul chirurgical al glaucomului se realizează în caz de imposibilitate de a atinge nivelul presiunii individuale „țintă”, datorită ineficienței tratamentului conservator sau imposibilității tratamentului cu laser.

Momentul operațiilor trebuie determinat pe baza datelor obținute din studii clinice (dinamica PII, perimetrie, evaluarea discului nervului optic). Atunci când decideți operația, este necesar să se țină seama de mulți factori, inclusiv dacă pacientul va urma prescripția medicului, stadiul procesului de glaucom etc..

Tratamentul chirurgical este metoda de alegere în cazurile în care este imposibil de controlat presiunea prin alte metode sau cu un nivel inițial ridicat de IOP în stadiile incipiente ale bolii.

Pregătirea preoperatorie.

În timpul examinării preoperatorii, locul și natura retenției sunt determinate. Locul principal în determinarea locului de retenție este gonioscopia. În funcție de starea unghiului camerei anterioare, se face o concluzie despre forma glaucomului, care este baza alegerii metodei de intervenție chirurgicală.

Principiile pregătirii pacienților pentru operații antiglaucomatoase, în general, nu diferă de cele obișnuite utilizate în operațiile cu deschiderea globului ocular..

Examinarea include efectuarea de teste tradiționale, monitorizare terapeutică pentru a exclude contraindicații generale, igienizarea cavității bucale și alte posibile focare de infecție focală.

Scopul terapiei medicamentoase generale în pregătirea intervenției este, în primul rând, reducerea stresului neuropsihic asociat operației. Este important să vă asigurați un somn bun înainte de operație, dacă este necesar, cu ajutorul somniferelor.

În cazurile de boli inflamatorii cronice ale pleoapelor și ale conjunctivului în ajunul intervenției chirurgicale, trebuie prescrise instilații de antibiotice cu spectru larg. În absența indicațiilor speciale, antibioticele nu sunt prescrise nici în ajunul operației, nici în ziua executării acesteia.

Terapia antihipertensivă: utilizarea terapiei antihipertensive locale și generale anterioare până în ziua intervenției.

Este important în ajunul operației, pentru a preveni complicațiile intraoperatorii (hemoragii expulzante, detașare ciliochoroidă etc.), în special atunci când efectuați intervenții chirurgicale cu deschiderea ochiului, pentru a obține reducerea maximă a presiunii intraoculare. Se recomandă să se administreze glicerină în interior (în proporție de 1,5 g la 1 kg de masă), diluată cu o cantitate egală de suc de fructe sau diacarb 250 mg seara, în ajunul operației.

Interventie chirurgicala

Cele mai frecvente operații de filtrare (penetrantă și non-penetrantă), cum ar fi trabeculectomia, sinuzotomia, care creează noi sau stimulează căile de ieșire existente.

Deoarece diverși chirurgi oftalmici folosesc numeroase modificări ale intervențiilor anti-glaucom, se vor administra doar metode clasice de chirurgie, o descriere detaliată a tehnicii operațiilor nu este sarcina acestui manual..

Desigur, lipsa necesității terapiei medicamentoase după operație este un indicator important al eficacității acesteia..

În practică, dacă presiunea „țintă” individuală nu a putut fi realizată chirurgical, este necesar să se prescrie terapia antihipertensivă locală, de regulă, numărul de medicamente în acest caz este mult mai mic decât înainte de operație. Dar principalul criteriu, în tratamentul ulterior, ar trebui să fie atingerea presiunii țintă.

Chirurgie antiglaucomatoasă de tip fistulizant

trabeculectomy

Astăzi, operația de alegere în POAG este trabeculectomia cu formarea unei fistule sub clapeta sclerală.

Apariția unor microscoape de operare moderne, instrumente microchirurgicale și materiale de sutură a contribuit la dezvoltarea numeroase îmbunătățiri ale tehnicii de operare. Acestea includ modificări ale mărimii, formei și grosimii clapetei sclerale, caracteristicile clapetei conjunctivale (de la nivelul membrului și de la baza arcului conjunctivului), combinație cu ciclodialysis, tipul de suturi sclerale, introducerea preparatelor viscoelastice în camera anterioară și sub clapeta sclerală, precum și utilizarea antimetabolitelor și a altor cicatrici medicamente.

Conform estimărilor experților, eficacitatea primei operații de fistulizare efectuate pe un ochi nu a fost operat anterior (fără terapie antihipertensivă suplimentară sau cu acesta) este de până la 85% într-o perioadă de până la 2 ani; cu toate acestea, criteriile de succes pentru intervenții în aceste evaluări sunt foarte diverse.

În cazul în care eficiența intervenției chirurgicale în combinație cu terapia medicamentoasă este insuficientă, trebuie să recurgeți la intervenția chirurgicală repetată.

Tehnica chirurgiei trabeculectomiei

formează, de obicei, un lambou conjunctival larg (7 - 8 mm) cu o bază la nivelul membrului. Capsula tenonului este separată de sclera la limbus. Produceți hemostaza. Incizii prin tăiere (1 / 3-1 / 2 din grosimea sclerei) conturează o zonă triunghiulară (pătrată sau trapezoidală) cu o bază (5 mm lățime, 4 mm înălțime) în apropierea membrului; în consecință, se produce stratificarea lamelară a sclerei. În partea de jos a zonei stratificate, poziția pintenului scleral este de obicei vizibilă (în tranziția de la straturile transparente ale membrului la opace); un pic posterior de ea este sinusul venos al sclerei. În consecință, poziția sinusului sculptează o fâșie de straturi adânci ale sclerei (1,5 mm lățime, 4 mm lungime) concentric la nivelul membrului. De obicei, straturile adânci ale sclerei sunt excizate cu un cuțit de diamant sau o lamă de unică folosință. În același timp, marginile benzii excizate sunt marcate la început, iar apoi fâșia straturilor profunde ale sclerei împreună cu trabecula este îndepărtată cu vârful cuțitului. În acest caz, irisul cade în rană. Se realizează o iridectomie bazală..

Clapeta sclerală superficială este pusă pe loc și turtită înapoi în pat cu 1-3 suturi. O sutură pe conjunctivă (de obicei mătase virgină) trebuie făcută cu mare atenție; adaptarea completă a marginilor inciziei contribuie la formarea mai bună a pernei de filtrare și previne filtrarea externă.

În perioada postoperatorie, de obicei, sunt instilate picături antibacteriene, de obicei de 4 ori pe zi, miridice (atropină 1%, ciclomate 1%) de 1-2 ori pe zi, cu ajutorul cărora se menține un elev moderat dilatat. Corticosteroizii se prescriu înainte de ameliorarea irititei postoperatorii. În cazurile în care stratul de filtrare nu este foarte pronunțat și există tendința de creștere a presiunii intraoculare, masajul globului ocular este util pentru o mai bună formare a căilor de filtrare.

Complicații ale perioadei postoperatorii timpurii (până la 1 lună).

  1. hyphema.
  2. Detașamentul cicloocid (CHO).
  3. Filtrare externă a HPW (hipotensiune).
  4. Hipertensiune.
  5. Inflamaţie.
  6. Blocul elevului.

Complicații ale perioadei postoperatorii tardive (până la 6 luni)

  1. Progresia accelerată a cataractei.
  2. Infecția tamponului de filtrare.
  3. Hipotensiune.
  4. Hipertensiune.
  5. Cicatricea excesivă.
  6. Detașarea cilioidă.
  7. Hipemă recurentă.

Complicații pe termen lung (mai mult de 6 luni)

  1. Se modifică pad-ul cu filtru chistic.
  2. Progresia cataractei

Tratamentul complicațiilor postoperatorii

Hipemia se rezolvă, de regulă, singură și nu necesită tratament special. Cu existența de lungă durată a unei himene sau reapariția acesteia, se recomandă: topică - instilarea unei soluții de 2% sau 3% de clorură de calciu, injecții parabulbar de dicinone, intravenos - 20 ml soluție de glucoză 40% și 10 ml soluție de clorură de calciu 10%, în interior - 0,25 diacarba, 100 -200 ml de soluție de glicerol 30%.

Detașarea cilioidă. Semnele de CHO includ sindromul camerei anterioare superficiale, hipotensiunea arterială și scăderea sau absența pernei de filtrare.

În timp ce se menține camera anterioară, se efectuează un tratament conservator al CHO. În acest scop, se prescriu cofeină 0,5 ml soluție 5%, midriatice (atropină 1%). În cele mai multe cazuri, acest lucru duce la restaurarea camerei anterioare și filtrarea sub conjunctivă. În absența camerei anterioare sau păstrarea semnelor de CHO timp de 3 zile, funcționarea trepanării posterioare a sclerei.

În cazul hipotensiunii arteriale asociate cu prezența filtrării externe (diagnosticul se realizează cu ajutorul unei probe cu fluoresceină 0,5%), este necesară sigilarea marginilor plăgii. În unele cazuri, efectul aplicării unui bandaj sub presiune pe zona de filtrare.

În cazurile de hipertensiune postoperatorie și absența unui tampon de filtrare, masajul globului ocular poate fi eficient. În lipsa efectului, zona de intervenție chirurgicală este revizuită pentru a determina cauzele retenției de umiditate.

Pentru ameliorarea inflamației postoperatorii, sunt prescrise instilații de midriatică și corticosteroizi, se administrează 0,5 ml de dexazonă sub conjunctivă până la ameliorarea semnelor de inflamație.

Pe termen lung după trabeculectomie (precum și după multe alte operații antiglaucomatoase) se observă progresia accelerată a modificărilor cataractale ale cristalinului; posibilitatea acestui lucru, în unele cazuri, pacientul trebuie informat în prealabil.

În cazul creșterii PII în perioada postoperatorie târzie, se pot efectua următoarele măsuri:

  • În prezența unei perne chistice - autopsie subepitelială (nidling).
  • Cu blocarea căilor intrasclerale - o revizuire închisă cu un cuțit spatular.
  • Dacă există o încălcare a fluxului de ieșire în zona deschiderii fistulei interioare, revizuirea fistulei interne „ab interno”.
  • Cu obliterare completă - operație antiglaucomatoasă repetată într-un alt sector al globului ocular.

Intervenții de glaucom care nu penetrează

I. Sclerectomie profundă nepenetrantă.

Unite prin termenul „intervenții care nu penetrează”, aceste tehnici diferă ca mărime și profunzime de incizie și rezecție a celei de-a doua clape în scleră. Cu toate acestea, întrucât principiul operațiilor este similar, complicațiile și tactica de management a pacienților nu sunt semnificativ diferite..

Glaucom primar în unghi deschis la pacienții cu o presiune țintă de? 20 mmHg, care nu poate fi obținut cu medicamente.

  • mai mic în raport cu trabeculoectomia, nivelul complicațiilor intra- și postoperatorii;
  • capacitatea de a restabili fluxul de lichid intraocular prin căi naturale cu viscocanalostomie.
  • efectul hipotensiv este inferior celui cu trabeculoectomia (în medie 2-4 mm Hg);
  • complexitate tehnică care necesită o calificare superioară a chirurgului;
  • posibilitatea dezvoltării fibrozei episclerale, ceea ce duce la un efect nesatisfăcător.
  • terapie antiinflamatoare: instilare de antiinflamatoare antibacteriene și nesteroidiene sau steroidiene timp de 3 zile înainte de operație;
  • terapie hemostatică: administrare orală de medicamente (ascorutină, dicinonă) timp de 7 zile înainte de operație;
  • terapia antihipertensivă: utilizarea terapiei antihipertensive locale și generale anterioare până în ziua intervenției chirurgicale;
  • corectarea patologiei concomitente;
  • în timpul operației, tehnicile de anestezie locală standard sunt utilizate cu sau fără potențare.

Sclerectomie profundă

În timpul operației, un strat profund de țesuturi corneosclerale și peretele exterior al canalului Schlemm sunt îndepărtate sub clapeta sclerală superficială..

Stratul epitelial al peretelui interior al canalului Schlemm și secțiunile anterioare ale membranei descemetice sunt de asemenea îndepărtate..

Filtrarea se realizează prin porii rețelei trabeculare rămase și prin membrana Descemet..

După repoziționarea clapetei superficiale, sub clapeta episclerală se formează un „lac scleral”..


Opțiunile pentru operațiune pot fi utilizarea de drenuri cu plasarea lor sub clapeta sclerală.

  • intraoperator: hipemă (? 1% din cazuri), microperforarea trabeculei cu sau fără inserție de iris;
  • postoperator: detașare coroidă (? 2% din cazuri), fibroză episclerală / conjunctivală (pentru a preveni dezvoltarea acestei complicații, se pot utiliza opțiuni chirurgicale cu diferite drenuri sau medicamente citostatice);
  • creștere repetată a IOP sau efect hipotensiv insuficient.

În cazuri necomplicate:

  • terapie antiinflamatoare: instilarea medicamentelor antiinflamatoare antibacteriene și steroidiene în termen de 7 zile de la operație, urmată de trecerea la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru o perioadă de 2 săptămâni;
  • examinări postoperatorii în zilele 1, 3 și 7, controlul examinărilor instrumentale la 1 și 6 luni după operație.

În cazuri complicate:

  • Hipemă: actual - instilare a unei soluții de 2% sau 3% de clorură de calciu, injecții parabulbar de dicinonă, intravenos - 20 ml soluție de glucoză 40% și 10 ml soluție clorură de calciu 10%, în interior - 0,25 g diacarba, 100-200 ml soluție glicerol 30%.
  • detașare coroidă: un complex de tratament tradițional și măsuri profilactice, incluzând administrarea subconjunctivală de dexametazonă, cafeină, mezatonă, emoxipină, precum și metiluracil, ascorutină, comprimate cu indometacină per os. În lipsa efectului - trepanarea posterioară a sclerei (sclerectomia posterioară);
  • cu efect antihipertensiv insuficient, se pot folosi operații:
    • Nd: YAG Goniopunctura laser;
    • medicamente antihipertensive.

TRATAMENTUL CHIRURGIC AL GLAUCOMA CU UNGER PRIMAR ÎNCHIS.

Indicații pentru tratamentul chirurgical:

  • presiune intraoculară necompensată într-un atac acut de glaucom cu închidere unghiulară;
  • glaucomul de închidere unghiulară cronică în perioada interictală;
  • măcinarea camerei anterioare cu glaucom cu unghi de închidere „înfiorător”;
  • bloc vitreo-cristalin.

A. IRIDECTOMIE.

În noaptea dinaintea operației interioare, anxiolitice (fenazepam 0,5 mg) și antihistaminice (difenhidramină 0,05).

Dimineața înainte de operație, pacienții nu mănâncă micul dejun și nu iau medicamente orale. Timp de 30-45 de minute, pacienții sunt supuși premedicației, inclusiv anxiolitice (diazepam 5 mg - 2,0 ml). Ataralgesia este susținută de administrarea fracționată de analgezice opioide (fentamină 0.05-0.1 mg).

Pentru anestezia locală, în spațiul secundar se utilizează o soluție de 2% lidocaină de 1-2%.

Tratamentul câmpului chirurgical se realizează cu o soluție alcoolică de 1% de clorhexidină - un tratament dublu al pielii. Cavitatea conjunctivală se spală cu soluție de clorură de sodiu 0,9%, se insira 2 picături de antibiotic.

Tehnica de operare. În prezent se folosește iridectomie subclerală ab externo. Conjunctiva este disecată de-a lungul membrului în meridian timp de 10-2 ore, separată de membrul cu 5 mm, o clapă de scleră superficială este tăiată dintr-o formă triunghiulară cu baza până la membrul înălțime de 4 mm, înaltă de 4 mm. Sclera clapă în partea de sus? grosime, până la membrul se adâncește până la membrana subsolului. Înainte de a intra în camera anterioară, se recomandă efectuarea unei hemostaze finale. Se aplică o sutură preliminară de mătase de 8-0 pe partea superioară a clapetei sclerale. Camera anterioară este deschisă cu o lamă de metal sau diamant (lungimea inciziei 3 mm, regiunea de incizie 12-2 ore pentru ochiul drept, 10-12 ore a ochiului stâng). Rădăcina căzută a irisului este capturată cu penseta și tăiată cu foarfecele sclerale mai aproape de buza sclerală (ramurile sunt paralele cu membrul). Dacă irisul nu scade, atunci puteți provoca acest lucru apăsând ușor buza sclerală a plăgii. Pentru a umple irisul în camera anterioară, dacă nu s-a reumplut, apăsați ușor pe buza sclerală pentru a goli ușor camera anterioară, după care irisul este setat singur sau din cauza mângâierii atente asupra corneei. Legați o cusătură preliminară de scleră. Conjunctiva membrelor este trasă și fixată cu suturi de mătase 8-0 sau cu un termocautor. Sub conjunctivă se administrează 0,5 ml de antibiotic și 2 mg dexazonă.

Fig. Secțiune ab externo cu iridectomie cu lamă metalică.

  1. O incizie prin corpul ciliar poate provoca hemoftalmie, iritite, detașare de retină.
  2. Incizia corneei poate provoca prolapsul irisului.
  3. Sângerarea de pe iris după o iridectomie necesită hemostază mecanică (presiune pe locul sângerării cu un tampon de bumbac), farmacologică (topic: acid aminocaproic, ser fiziologic răcit, etamsilat intravenos). Apăsați ochiul timp de cel puțin un minut.
  4. Hipertensiunea arterială persistentă după iridectomie cu o cameră anterioară superficială poate indica un bloc ciclo-cristalin. Ar trebui să începeți cu terapia conservatoare: atropină 1% soluție topică, glicerină, uree în interior (1,5 g per kg de greutate corporală a pacientului). Dacă tratamentul conservator este ineficient, ar trebui să se procedeze la un tratament chirurgical - vitrectomie închisă.
  5. Hemoragia subarahnoidă (hemoragii expulzive incomplete) poate produce hipertensiune simptomatică similară. Necesită eliberarea de sânge subarahnoidian printr-un orificiu de trepanare în sclera la 6-8 mm de limbus. În unele dintre aceste cazuri, se dezvoltă un edem ascuțit al coroidului, așa-numita efruzie coroidă masivă, care este diagnosticată folosind ecografia bidimensională. Ca măsuri terapeutice, se utilizează diuretice (acetazolamidă până la 1 g pe zi) și corticosteroizi parabulbar și intravenos (dexametazonă 4 mg și, respectiv, 12 mg)..

Complicațiile inflamatorii (în special infecțioase) după iridectomie sunt rare. Iritarea ochilor este de obicei ușoară și ușor adaptabilă terapiei tradiționale: corticosteroizi topici (dexazonă în picături) și inhibitori de sinteză a prostaglandinei (soluție de diclofenac 0,1% sau soluție de indometacină 0,1%). Pentru a preveni dezvoltarea synechiei posterioare (în special după utilizarea prelungită a mioticelor), se recomandă „masarea” elevului cu numirea de miradici și miotice pe termen scurt alternativ în primele 5-7 zile..

În cazul hipemelor slab absorbabile, mai ales dacă ajunge la pupilă, se efectuează paracenteza corneei. Încercarea de a evacua complet tot sângele nu este recomandată datorită proceselor de hemoliză care se intensifică după paracenteză.

B. Iridocicloretrație

În cazul aderențelor în colțul camerei anterioare, care împiedică ieșirea lichidului intraocular, iridectomia bazală nu va normaliza presiunea intraoculară. În plus, deplasarea înainte a lentilei irisului se datorează și factorilor morfologici: poziția anterioară a diafragmei și dimensiunea mare a lentilei. În cazurile descrise, este necesară introducerea „distanțierelor” care separă rădăcina irisului de unghiul camerei anterioare. Importanța predominantă a naturii sindicale a blocajului unghiului camerei anterioare este relevată de cursul cronic al glaucomului cu închidere unghiulară, cu o creștere constantă a presiunii intraoculare în perioada interictală. În schimb, cu glaucomul în unghi închis cu blocul elevului în perioada interictală, nu este detectată o creștere a PII.

Pregătirea pentru chirurgie și anestezie nu diferă de cele cu iridectomie.

Conjunctiva este disecată concentric la limbus 7-8 mm de la ea în meridian de la 11 la 1 oră, este separată de limbus. Mușchiul superior al rectului poate fi luat pe clema Pean pentru a reduce fluxul de sânge către globul ocular prin arterele musculare. Pe ambele părți ale mușchiului, aproape de marginile acestuia, în scleră, incizii traversante, sunt conturate zdrențe în formă de U cu o rază transversală spre ecuator. Distanța dintre inciziile longitudinale este de 2 mm, lungimea de 3,5–4 mm, distanța dintre capetele inciziilor de la membre este de 3-4 mm, iar grosimea clapelor tăiate este de 2/3 din grosimea (Fig. 4-a). Prin granița frontală a mănunchiului (la baza „limbilor”), prin tăieturi se fac (b) prin straturile rămase ale sclerei (3-4 mm de la membre, paralel cu ea). Hemostaza atentă cu un diathermocoagulator sau folosind o soluție de acid aminocaproic (1 g în 50 ml) se scurge în rană.

Prin incizii sclerale prin intermediul unei spatule, se formează un canal în spațiul supraciliar, până când capătul instrumentului intră în camera anterioară. Spatulul trebuie presat pe sclera din interior. Când ajungeți în zona pintenului scleral, există un obstacol vizibil în calea delaminării. Depășește acest obstacol cu ​​precauție cu mișcări de balansare. După ce spatula este introdusă în camera anterioară, corpul ciliar ar trebui detașat între „limbi” cu mișcări ale pupilei din ambele secțiuni. Pentru a preveni sângerarea în camera anterioară după detașarea corpului ciliar, trebuie aplicată presiune asupra globului ocular cu un tampon de bumbac timp de un minut. Dacă apare o hipemă, aerul steril trebuie introdus în camera anterioară. „Limbile” formate sunt plasate în camera frontală cu o spatulă subțire (c). Capetele lor trebuie să iasă dincolo de rădăcina irisului (aproape să ajungă la membre). După aceea, clema este îndepărtată din mușchiul rectului superior..

În concluzie, camera frontală este umplută cu aer. Incizia conjunctivală este suturată cu o sutură continuă de mătase (8-0). Sub conjunctivă se administrează 0,5 ml de antibiotic și 2 mg dexazonă. Impunem un pansament monocular.

Complicațiile sunt aproape aceleași ca în cazul iridectomiei. Unele dintre ele (separarea rădăcinii irisului, perforarea corpului ciliar, exfolierea membranei descemetice) sunt rezultatul unei încălcări grave a tehnicii chirurgicale. Acest lucru determină prevenirea acestor complicații..

Iridociclita poate dura la un nivel subclinic o perioadă destul de lungă de timp (luni), ceea ce necesită monitorizarea pe termen lung a pacienților. Monitorizarea biomicroscopică este necesară pentru depistarea precoce a synechiei posterioare și pentru tratamentul la timp când acestea apar. Mydriatics folosesc acțiuni scurte pentru a restabili rapid lățimea normală a pupilei și pentru a preveni reînchiderea unghiului camerei anterioare.


Fig. Tehnica Iridocicloretrației.

De asemenea, ar trebui să vă ocupați cu atenție de hipemă pentru a preveni formarea gonosynechia și synechia posterioară.

Management postoperator. Având în vedere tendința de apariție a hipemelor, pacienții după iridocicloretrație observă un regim blând și primesc terapie antihemoragică (clorură de calciu, dicinona, vicasol, acid ascorbic etc.). Sutura din conjunctivă este îndepărtată în ziua de 7-10. Odată cu apariția unei hipemii, este indicată terapia de resorbție activă (enzime în interiorul și sub conjunctivă, fonoforeză cu lidază în absența contraindicațiilor, autohemoterapie); cu hipemă mare și absența dinamicii pozitive - evacuarea sângelui prin paracenteză corneeană la aproximativ 7 zile de la operație.

Pentru a opri reacția inflamatorie, corticosteroizii și medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt prescrise topic. Este necesar să ne amintim posibilitatea creșterii presiunii intraoculare cu utilizarea locală prelungită a corticosteroizilor, care se normalizează după retragerea lor.

Chirurgie pentru glaucom congenital

Indicații: glaucom congenital în primul an de viață al copilului, pentru a evita întinderea excesivă a globului ocular, modificări ireversibile ale căilor de ieșire a lichidului intraocular, leziuni secundare corneei și atrofia glaucomului nervului optic.

Goniotomy.

Este prezentat în prezența țesutului rezidual în colțul camerei anterioare.

Instruire. Anestezie. Se preferă mascarea și anestezia nazofaringiană menținând respirația spontană. Aceste metode nu sunt foarte diferite de cele adoptate în practica chirurgicală generală. Pregătirea copiilor pentru tratament chirurgical este de asemenea comună..

Tehnica de operare. Mușchii rectului superior și inferior sunt fixați cu suturi nodale sau forceps de fixare cu un blocant (în ultimul caz, este mai convenabil să funcționați fără pleoapă). Capul pacientului este rotit la un unghi de 45? de la un chirurg a cărui mână stângă ține lentila în contact cu globul ocular. Goniolinii se mișcă excentric pentru a face loc goniotomului.

Microscopul de funcționare este focalizat pe zona trabeculară, în timp ce locul de injecție al cuțitului nu este focalizat. O injecție trebuie făcută sub control direct al corneei la 1-2 mm de limbus.

Asistentul ține ochiul astfel încât planul irisului să fie strict paralel cu direcția cuțitului în camera anterioară. Lama este realizată peste pupilă cât mai repede posibil, astfel încât partea conică a cuțitului să se înfige în locul injecției și să nu permită expirarea umidității în camera anterioară.

Pentru a menține o adâncime normală a camerei anterioare, prin intermediul paracentezei corneene poate fi introdusă o canulă cu soluție salină fiziologică (soluție de clorură de sodiu 0,9% sau BSS) canulată cu soluție salină..

Vârful cuțitului trebuie să intre în zona trabeculară imediat în spatele liniei Schwalbe. Tăierea nu ar trebui să fie prea adâncă, cel puțin? lamele de goniotom trebuie să rămână libere de observat (un reper important). Uneori este necesară rotirea cuțitului de-a lungul axei pentru a clarifica adâncimea cufundării sale.

Zona de filtrare este tăiată cu o mișcare arcuată a cuțitului cu aproximativ 60 °. Apoi lama este dislocată și disecată în direcția opusă pentru aceeași lungime.

Cuțitul trebuie îndepărtat rapid pentru a evita deteriorarea lentilei, partea din spate a lamei este orientată spre cornee pentru a menține dimensiunea canalului plăgii.

Umpleți camera frontală cu aer steril la ?. pentru a nu provoca blocarea elevului, umple restul cu un amestec echilibrat de BSS.

Complicațiile. Cel mai adesea există sângerare în camera anterioară, sângele trebuie spălat pentru a evita formarea de cheaguri. Poate fi utilizat pentru a spăla prourocinaza și pentru a umple camera frontală cu aer, ceea ce ajută la stoarcerea sângelui, în special din pupilă.

Perforarea peretelui ochiului este de obicei rezultatul unei încălcări a tehnicii chirurgicale. Aceasta nu necesită evenimente speciale, dar este necesară monitorizarea restaurării finale a camerei anterioare la sfârșitul operației..


Uneori, există o tendință de formare a anterioare sau goniosynechia. Pentru a preveni această complicație, toaleta plăgii chirurgicale trebuie efectuată cu atenție, iar camera anterioară ar trebui să fie complet restaurată până la sfârșitul operației. Trebuie acordată o atenție deosebită endoteliului corneei.

Înainte de resorbția aerului în camera anterioară, este necesar un mod de protecție. Capul trebuie să fie într-o astfel de poziție încât aerul din camera anterioară să fie situat în zona goniotomiei. Mioza trebuie menținută cel puțin în primele 4-5 zile. Mydriasisul este, de asemenea, nedorit în viitor. Steroizii sub formă de instilații sunt arătați timp de câteva zile.

SINUSOTRABECULECTOMY

Indicațiile pentru această intervenție chirurgicală pentru glaucomul congenital sunt schimbări semnificative în structura unghiului camerei anterioare sau absența efectului după goniotomie.

Prepararea și anestezia sunt similare cu cele pentru goniotomie.


Tehnica de operare. Procesarea câmpului chirurgical este standard. Un lambou conjunctival suficient de larg (5-6 mm) paralel cu membrul la 6 mm de acesta. Se formează un lambou scleral lamelar cu baza la nivelul membrului (lungimea bazei 5 mm, înălțimea până la membrul 4 mm). În partea de jos a zonei separate, canalul căștilor este localizat, iar pereții exteriori și interiori sunt îndepărtați în meridiane de la 10 h 30 min la 1 h 30 min într-un bloc împreună cu fâșia sclerei rămasă deasupra acestuia cu 1 mm lățime (de la marginea posterioară a limbusului și 1 mm posterior) (vezi fig. 6). La un capăt al benzii, începe rezecția..

Rădăcina irisului căzut este rezecată cu foarfecele sclerale paralele cu membrul. La golire, camera anterioară este restabilită cu o soluție BSS stabilizată sau soluție de clorură de sodiu 0,9%. Clapeta lamelară sclera este reparată și fixată pe pat cu 1-3 suturi de mătase 8-0. La conjunctivă se impune o sutură continuă de mătase de 8-0. Sub conjunctivă, se administrează o soluție a unui antibiotic și a unui corticosteroid.

Complicațiile și managementul postoperator nu diferă de alte operații de fistulizare pentru glaucom.

OPERAȚIUNI ANTI-GLAUCOMATICE CARE UTILIZEAZĂ DIVERSE TIPURI DE DESEN

Indicațiile pentru utilizarea diferitelor drenuri antiglaucomatoase pentru îmbunătățirea fluxului de lichid intraocular pot fi glaucomul secundar și refractar, care nu pot fi tratate cu metode tradiționale, precum și așa-numitele „cazuri complexe”, cum ar fi glaucomul secundar cu uveită și rubeosis, glaucomul secundar diabetic, glaucomul congenital.

Operația de bază este ciclodializa, plus diferite drenuri sunt implantate..

Drenele anti-glaucomatoase pot fi:

- clapele autosclera pentru a extinde unghiul camerei anterioare și spațiul ciliar.

Dezavantaj: scurgerile din autotuturi suferă rapid de organizare, cicatrizarea și căile de ieșire ulterioare formate de operație sunt blocate treptat.

Drenarea explicativă - sintetică, din materiale polimerice: cea mai frecventă și frecvent utilizată este drenarea siliconică.

Conform majorității cercetătorilor, principalul motiv pentru recidiva presiunii intraoculare crescute atunci când se utilizează scurgeri de silicon este formarea unei capsule de țesut conjunctiv în jurul capătului exterior al drenajului.

  • hipotensiune postoperatorie prelungită;
  • cameră frontală superficială;
  • edem macular;
  • uveită;
  • edem cornean;
  • respingerea implantului;
  • formarea țesutului conjunctiv în jurul capsulei, blocarea tubului.

În prezent, drenajul de explant este utilizat pe scară largă - supapa Ahmed; mecanismul său de acțiune constă (conform autorului) dintr-o supapă de reglare unidirecțională unidirecțională pentru reglarea presiunii.

Avantaj: fără hipotensiune arterială severă.

Cea mai frecventă este utilizarea colagenului de ochi și a hidrogelelor, precum și a biomaterialului alogenic spongios creat folosind tehnologia de transplant de aloplant (produs în laboratorul de transplant de țesuturi al Centrului All-Russian pentru Chirurgie Oftalmică și Plastică din Roszdrav) ca drenaj produs de MNTK Microsurgery. Alodrenajul spongios implantat în camera anterioară permite, datorită structurii sale poroase, reducerea meteredulară a presiunii intraoculare prin îmbunătățirea fluxului de lichid intraocular din camera anterioară spre spațiul suprauveal sau intrascleral.

Utilizarea drenurilor antiglaucomatoase propuse de Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed și Sbocket apare de obicei la pacienții la care trabeculectomia cu terapie antimetabolică este cel mai probabil să fie ineficientă.

Este vorba despre pacienți cu intervenții fistulizante anterioare cu utilizarea citostatice, cu cicatrizare excesivă a conjunctivei datorită intervenției chirurgicale anterioare, patologiei pronunțate a conjunctivei, neovascularizării active, aphakiei, precum și în cazuri de dificultăți tehnice la efectuarea intervențiilor fistulizante.

O serie de alte drenaje concepute pentru a înlocui intervențiile convenționale de fistulizare pentru glaucomul primar cu unghi deschis sunt în diferite etape ale dezvoltării.

Chirurgie antiglaucomatoasă combinată cu stimulare chirurgicală neuroprotectoare

Normalizarea presiunii intraoculare nu asigură întotdeauna stabilizarea procesului de glaucom și deseori funcțiile vizuale la acești pacienți continuă să cadă pe fundalul unei operații anti-glaucomatoase de succes și a unei reduceri eficiente a medicației presiunii intraoculare..

În conceptul modern al patogenezei glaucomului primar, dezvoltarea neuropatiei optice a glaucomului (GON) este unul dintre principalii factori ai procesului de glaucom. Pe baza acestui lucru, este relevant să se utilizeze diferite metode de neuroprotecție la pacienții cu presiune normalizată. Această secțiune discută metodele de tratament chirurgical care pot fi împărțite în următoarele grupuri:

1) operații vasorestructive, metode de redistribuire a fluxului de sânge în sistemul de alimentare cu sânge al ochiului prin creșterea fluxului sanguin al arterei oftalmice - în practica clinică, ligatura ramurilor arterei temporale a fost mai des utilizată;

2) operații extrascolare - introducerea în spațiul secundar, în scopul stimulării proceselor metabolice din partea posterioară a globului ocular a diferitelor alotize: sclera, dura mater, amnion, alohondrie, etc.; cea mai frecventă și folosită cu succes este forma pulbere a biomaterialului Alloplant, care este introdus folosind o canulă acă contondentă cu acțiune contondentă, curbată special în formă de glob ocular (pulbere + soluție salină + 0,5 ml dexametazonă) în mod retrobulbar în spațiul suport; avantajul biomaterialului aloplant este capacitatea de a efectua această operație în mod repetat la fiecare 6-12 luni, împiedicând astfel evoluția GON și stabilizarea funcțiilor vizuale;

3) operații de decompresie - care vizează reducerea stazei venoase în vasele retinei și nervului optic prin disecția inelului scleral, aceasta îmbunătățește condițiile de funcționare ale fibrelor nervului optic, reduce inflexiunea fasciculului vascular prin marginea inelului scleral în excavația glaucomatoasă formată; operația permite stabilizarea funcțiilor vizuale;

4) operații de revascularizare - care vizează îmbunătățirea alimentării cu sânge a coroidului prin implantarea de țesuturi (fibre ale mușchilor oculari, membrană de tenon, clapă vascular-episclerală etc.) în spațiul suprachoroid, care este destul de frecvent și utilizat în multe clinici este metoda revascularizării coroidului și nervului optic. prin implantarea în spațiul suprachoroidal a unei algrafe tratate folosind tehnologia Alloplant, al cărei proces de înlocuire este însoțit de diverse efecte biologice care îmbunătățesc circulația sângelui și metabolismul în membranele vasculare, reticulare și nervul optic;

5) operarea implantării de subsol a sistemului de infuzie de colagen (CIKIS), sclerectomia trofică, care combină avantajele operațiilor extrascolare, revascularizante și livrarea țintită a medicamentelor neuroprotectoare la retină și nervul optic.

Potrivit majorității cercetătorilor, cel mai eficient este tratamentul neuroprotector chirurgical la pacienții cu atrofie cu glaucom a nervului optic cu oftalmotonus normalizat sau este posibilă o intervenție combinată: chirurgie antiglaucomatoasă în combinație cu una dintre metodele de mai sus de neuroprotecție optică chirurgicală.

Metode de prevenire a cicatricii a filtrului

Antimetaboliți (5-fluorouracție, mitomicină C).

Scop: prevenirea cicatrizei postoperatorii a conjunctivei și sclerei; atingerea unei ținte PIO scăzute.

Dozare: 5 mg. Disponibil în concentrații de 25 și 50 mg / ml. Se folosește cel mai frecvent o diluție de 50 mg / ml. Aplicați în timpul și după operație.

O soluție nediluată de 25 sau 50 mg / ml se aplică pe o bucată de hârtie de filtru sau un burete. Timpul de expunere este de obicei de 5 minute (timpul mai scurt reduce eficacitatea 5-FU). Spălarea ulterioară cu 20 ml de BSS sau soluție salină.

Utilizarea postoperatorie a 5-fluorouracilului

O contraindicație relativă este prezența epitelialopatiei.

Pentru 1 injecție, se injectează 0,1 ml de soluție de 50 mg / ml (fără diluare) cu un ac subțire (ac de calibru 30, pe o seringă de insulină). Soluția este introdusă în zona adiacentă cu tamponul de filtrare, dar nu în tamponul în sine (pH 9).

O serie de injecții este posibilă, deoarece, conform unor rapoarte, efectuarea a mai puțin de 3 proceduri are doar un efect anti-cicatrice.

Dozare: 0,1-0,5 mg / ml. Disponibil în diferite diluții; trebuie diluat la concentrația prescrisă. Aplicați intra și postoperator.

Concentrație: 0,1-0,5 mg / ml. Aplicații în timpul operației pe o bucată de hârtie de filtru sau burete timp de 1-5 minute.

Trebuie evitat contactul cu marginea inciziei conjunctive..

După aplicare, clătiți cu 20 ml de BSS sau soluție salină.

Concentrație: 0,02 mg / ml. Pentru 1 injecție, 0,002 mg este injectat cu un ac subțire (ac de calibru 30, pe o seringă de insulină).

  1. Soluția este introdusă în zona adiacentă cu tamponul de filtrare, dar nu în perna în sine.
  2. O serie de injecții este posibilă, deoarece, conform unor rapoarte, efectuarea a mai puțin de 3 proceduri are doar un efect anti-cicatrice.

Principii generale pentru utilizarea antimetabolitelor

Utilizarea medicamentelor citotoxice crește cerințele de acuratețe la efectuarea unei intervenții. Lipsa unui control suficient asupra nivelului de ieșire a lichidului intraocular poate provoca hipotensiune arterială persistentă. Metodele de restricție a fluxului de ieșire includ formarea unui foramen scleral mai mic, o clapetă sclerală mare și utilizarea unor suturi sau suturi sclerale absorbabile, cu posibilitatea de a-și schimba tensiunea.

La începutul practicii, se recomandă utilizarea citostatice mai sigure (5-FU, nu MMS) și concentrații mai mici (MMS) până la acumularea experienței necesare.

Nu permiteți ca medicamentul citotoxic să intre în ochi..

PH-ul de 5-FU este de 9,0. O picătură (0,05 ml) de MMS poate provoca deteriorarea permanentă a endoteliului.

Ar trebui să citiți cu atenție avertismentele atunci când utilizați medicamente citotoxice și la eliminarea deșeurilor contaminate și să monitorizați respectarea acestora..

  • epiteliu cornean (5-FU);
  • filtrarea externă prin incizia conjunctivală sau peretele plăcuței de filtrare;
  • hipotensiune;
  • inflamație în tamponul de filtrare;
  • endoftalmită.

Tratamentul chirurgical al copiilor cu glaucom congenital este în centrul măsurilor terapeutice efectuate de un astfel de pacient. Există două zone țintă pentru intervenții chirurgicale pentru glaucomul congenital. Prima implică refacerea fluxului de umor apos, fie prin înlăturarea unui obstacol în calea sa naturală, fie prin formarea unei noi căi de ieșire a umidității (fistula) pentru a „ocoli” căile de drenare naturale. Un alt domeniu de tratament chirurgical pentru copiii cu glaucom congenital este reprezentat de intervenții care vizează reducerea producției de umor apos de către corpul ciliar. Vom începe examinarea metodelor chirurgicale pentru tratarea copiilor cu glaucom congenital cu intervenții menite să restabilească fluxul de umor apos..

Metodele chirurgicale pentru restabilirea fluxului de umor apos trebuie împărțite în două grupuri:

- operații care vizează eliminarea obstacolelor organice (în principal țesutul mezodermic) pe calea umorului apos către trabeculă;

- intervenții de tip fistulizant care implică formarea unui nou canal de la camera anterioară a ochiului până la spațiul intrascleral.

Cea mai frecventă dintre operațiile primului grup timp de mai mulți ani este goniotomia (M.DeVincentis, 1892). Acesta asigură disecția cu un cuțit - un goniotom al țesutului mezodermic care acoperă trabeculele, care deschide accesul la umiditatea apoasă pe căile de drenaj (Fig. 3).

Operația se efectuează folosind gonioline, ceea ce vă permite să controlați mișcarea goniotomului în ochi. De obicei, un goniotom este injectat la nivelul membranei externe (de preferință de sub conjunctivă), injectat în camera anterioară și promovat în colțul iris-cornean al părții nazale. Pentru a evita deteriorarea irisului și lentilei, în locul unui goniotom se poate folosi un ac de injecție și, în timpul intervenției, viscoelastic poate fi introdus prin acesta în camera anterioară. Disecția țesutului mezoderm se efectuează pe 1/3 din circumferința unghiului iris-corneean.

Desigur, goniotomia este eficientă numai atunci când căile de drenaj neschimbate sunt prezente sub țesutul mezodermului. Dacă copilul are disgeneză concomitentă a unghiului iris-corneean, atunci efectul acestei operații scade în mod natural. În acest sens, sunt propuse diverse modificări ale goniotomiei..

În special, goniopunctura (H.Sheie, 1950) implică puncția membrului (fie în loc de goniotomie, fie la finalizarea acesteia: așa-numita goniotomie cu goniopunctură) din partea anterioară a camerei anterioare cu același goniotom care este îndepărtat de partea opusă sub conjunctivă (Fig. 4).

În general, eficacitatea goniotomiei și a goniopuncturii variază de la 60-85% și depinde de caracteristicile patogenetice ale glaucomului la fiecare pacient în parte [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Printre intervențiile chirurgicale fistulizante propuse special pentru tratamentul copiilor cu glaucom congenital, trebuie menționate modificări ale goniopuncturii și ale operațiilor de goniotomie, totuși efectuate ab externo. Acestea includ funcționarea diatermogoniopuncturii și microdiermogoniopunctura, precum și operația trabeculotomiei. ab externo.

Diatermogoniopunctura (T.I.Eroshevsky, 1962) constă în formarea unei fistule prin zona membrelor din unghiul camerei anterioare în spațiul subconjunctiv. În acest caz, fistula este creată de sub conjunctivă din sclera folosind un electrod larg în formă de spatulă. Operația este completată cu iridectomie bazală în zona de intervenție..

Pentru a reduce traumatismul tisular și pentru a reduce diferența de oftalmotonus în timpul operației, E. G. Sidorov și M. G. Mirzayants (1983) au modificat operația examinată datorită formării mai multor diatermogoniopuncturi punctuale și excluzând manipulările cu irisul (Fig. 5). Autorii au numit această operație microdermatogonyopunctură. Conform rezultatelor observațiilor lor pe termen lung, efectul intervenției a fost de 44,4% [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

Trabeculotomia ab externo (H. Burian, 1960) prevede crearea unei comunicări directe între camera anterioară și sinusul venos al sclerei. În acest caz, accesul chirurgical la sinus se realizează în exterior.

Operația începe, ca și în cazul unei sinistrabeculoectomii. După localizarea sinusului venos al sclerei, sinusul este deschis cu o lamă de sub clapeta sclerală. Peretele exterior (scleral) al acestuia este excizat cu micro foarfece timp de 2-3 mm, iar partea de lucru a trabeculotomului este introdusă în lumenul sinusului într-o direcție pentru 7-10 mm. Apoi este întoarsă spre camera anterioară, rupând trabeculele și, în același timp, este îndepărtată cu un trabeculot din sinus: „părăsirea - distrugerea” (Fig. 6). O manipulare similară este efectuată pe cealaltă parte a sinusului venos al sclerei..

Potrivit diverșilor autori, după o singură trabeculotomie, apare normalizarea stabilă a oftalmotonului la aproximativ fiecare al doilea copil cu glaucom congenital [Machensen G., 1974; Sidorov E.G., Mirzayants M.G., 1991]. Eficacitatea operației este invers proporțională cu gradul de goniodizogeneză, precum și multiplicitatea intervențiilor chirurgicale anterioare [Sidorov EG, Mirzayants MG, 1991].

În clinica de oftalmologie a Academiei Medicale Pediatrice de Stat din Sankt Petersburg, în tratamentul copiilor cu glaucom congenital, s-a dovedit operația combinată a strabeculoectomiei sinusului cu valvă bazală iridencliseis. Operația implică o combinație de intervenții cunoscute: strabeculoectomia sinusală, irideclusiunea bazală valvulară, sclerectomia profundă și trepanarea posterioară a sclerei sub clapeta sa externă în zona de intervenție.

Etapa sinistrabeculoectomiei are ca scop formarea unei fistule din camera anterioară a ochiului în spațiul intrascleral (al cărui volum este extins prin sclerectomie profundă). Iridencliseis valva bazală împiedică fistula să fie blocată de iris, îmbunătățește fluxul de umiditate din camera posterioară și, în final, formează un drenaj natural al fistulei din zona bazală a irisului. Trepanarea posterioară a sclerei este destinată prevenirii desprinderii ciliochoroidale în perioada postoperatorie.

Tehnica de intervenție este următoarea (Fig. 7). După tăierea și separarea conjunctivei în partea superioară a globului ocular, au tăiat o clapetă de sclera pătrată cu baza până la nivelul membrului? grosimea sa este de 5x5mm. Separarea clapetei este continuată cu 0,5 mm în straturile transparente ale corneei. Apoi, sub clapeta sclerei, au tăiat un lambou triunghiular cu baza până la membre, cu o grosime de? adâncimea sclerei rămase și excizată. În proiecția sinusului venos, sclera acuză o fâșie de scleră „adâncă” cu un sinus și trabecule înălțime de 0,3 mm și lungime de 2-3 mm. Ei iau irisul cu penseta și foarfecele tăiați valva cu strat complet cu baza până la membre. Partea superioară a supapei este dusă printr-un orificiu format pe căile de scurgere. După restaurarea formei corecte a pupilei (obținută prin incizii laxative la baza valvei irisului), se formează o gaură de trecere 3x2x2mm cu o lamă într-o scleră subțiată în vârful clapetei sale triunghiulare excizate. Clapeta sclerală superficială este suturată la locul său inițial cu două suturi întrerupte, conjunctiva este suturată.

Eficacitatea operației considerate este de 62,8% și constă în stabilizarea oftalmotonului în limite normale, precum și în stoparea procesului de glaucom [Nikitina TN, 2005].

Până în prezent, medicul a primit o selecție destul de largă de metode pentru refacerea chirurgicală a fluxului de umor apos în glaucomul congenital. Cele mai frecvente dintre ele sunt deja luate în considerare mai sus. În același timp, alte tehnologii chirurgicale merită atenție..

În special, operația goniodializei cu trabeculotomie ab externo (Fig. 8: Sidorov E.G., Mirzoyants MG, 1991) a fost eficientă în 2/3 din cazurile de glaucom congenital.

Foarte eficientă este operația de drenare internă a camerei anterioare a ochiului (E.E.Somov, 1995). Se realizează prin formarea unui pasaj larg în spațiul suprachoroidal cu invaginarea simultană a corpului ciliar cu un microexplant (Fig. 9).

Perspective mari pentru refacerea chirurgicală a fluxului de umor apos în cazurile de glaucom născut sunt asociate cu introducerea în practica clinică a drenajelor de valve "pediatrice" de tip Ahmed (Fig. 10). Implantarea unui astfel de drenaj permite menținerea pe termen lung a oftalmotonului în limite normale, fără fluctuații puternice în perioada postoperatorie timpurie..

Trebuie menționat că, printre metodele chirurgicale pentru refacerea fluxului de umor apos la copiii cu glaucom congenital, se folosesc și cele laser, în special, trabeculopunctura cu laser. Este efectuat de un laser Nd: YAG folosind o gonioline. Mai multe aplicații laser pe zona trabeculelor oferă accesul umorului apos la sinusul venos al sclerei.

Cele de mai sus și multe alte metode de tratament chirurgical vizează refacerea fluxului dificil de umor apos la copiii cu glaucom congenital. În general, aceste operații au nu numai o justificare fiziopatologică convingătoare, ci și o eficiență suficientă. Cu toate acestea, în unele cazuri, efectul lor este insuficient. O alternativă la metodele chirurgicale de refacere a fluxului de umor apos sunt operațiile care au ca scop reducerea secreției sale.

Metode chirurgicale de reducere a secreției de umor apos.

La baza direcției luate în considerare a intervenției chirurgicale pentru glaucomul congenital este efectul (de obicei temperatura), fie direct asupra proceselor ciliare, fie asupra arterelor ciliare lungi posterioare care le alimentează..

Dintre operațiunile primului grup, două au fost cele mai utilizate pe scară largă: ciclopotocoagulare cu laser și ciclocriopexie în diferite modificări.

Ciclofotocoagularea cu laser se realizează fie folosind un laser Nd: YAG, fie folosind un laser cu diode.

Operația se desfășoară transversal, prin conjunctivă. În total, 15-20 de aplicații sunt efectuate la 1,5 mm de membrul folosind o sondă laser, care este plasată perpendicular pe sclera cu o ușoară compresie. Puterea și expunerea pentru un laser cu diode sunt 0,5–1,0 W și 0,5-2,0 s. Și pentru un laser Nd: YAG, 4,0–6,0 W și respectiv 1,0–5,0 s..

Ciclocriopexia este, de asemenea, efectuată în mod transscleral. Cu toate acestea, spre deosebire de ciclofotocoagularea cu laser, acțiunea la rece asupra proceselor ciliare poate fi realizată atât prin conjunctivă cât și prin sclera deschisă sau subțiată. Există, de asemenea, metode de ciclocriopexie de contact (așa-numitele deschise), atunci când o sondă răcită este aplicată direct pe un corp ciliar deschis.

În tratamentul copiilor cu glaucom congenital, cea mai frecventă a fost metoda transsclerică de criopexie a corpului ciliar. Expunerea la rece se realizează folosind dispozitive speciale (Cryotherm, Crio-super-deluxe, etc.) și sonde răcite în azot lichid sau dioxid de carbon..

În timpul operației, platforma de lucru a sondei este strâns presată împotriva sclerei în diferitele sale secțiuni „pas cu pas”, concentric la membrul din jurul unei circumferințe de 360 ​​° la 3-4 mm de membre. Timp de expunere - 1 min.

Diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare servește ca o alternativă la metodele chirurgicale care implică efecte termice directe asupra corpului ciliar.

Metoda se bazează pe o încălcare a aportului de sânge către corpul ciliar, indusă de hipertermia arterelor ciliare lungi posterioare care o hrănesc.

În timpul operației, clapele sclerale se formează în proiecția arterelor ciliare lungi posterioare (sub mușchii rectului extern și intern), subțierea cât mai mult posibil a sclerei. Apoi, cu vârful unui diatermocoagulator (cu o platformă largă de lucru), sclera subțire este coagulată.

După finalizarea operațiilor considerate ale planului "ciclodestructiv", copilul i se prescrie acetazolamidă (diacarb) timp de 2-3 zile într-o doză specifică vârstei, combinând astfel efectele chirurgicale și medicale asupra corpului ciliar.

Operațiunile planului analizat, în ciuda „naturii lor fiziologice” (cu glaucom congenital, fluxul de umor apos suferă), servesc ca o alternativă fiabilă la metodele tradiționale de tratament chirurgical și sunt operațiunile la alegere la copiii cu glaucom terminal..

În general, metodele considerate de tratament chirurgical la copiii cu glaucom congenital sunt încă departe de a fi perfecte, ceea ce necesită cercetări suplimentare în acest domeniu.

Puteți adresa unui medic oftalmolog on-line: un oftalmolog va răspunde oricărei întrebări despre chirurgia oftalmologică pentru tratamentul glaucomului într-o oră.