Keratoplastia bandajului

Bandaj de cheratoplastie optică terapeutică în tratamentul keratectaziei iatrogene

Frecvența keratectaziei (CE) după LASIK variază de la 0,04 la 0,2% în funcție de diverse surse. Nu face excepție pentru dezvoltarea sa cu toate tehnologiile operațiilor keratorefractive. Utilizarea reticulării corneene și a implantării de segmente de polimer în timpul keratectaziei nu exclude progresia acesteia. Scopul studiului a fost aplicarea metodei de cheratoplastie a bandajului pentru tratamentul chirurgical al keratectaziei după LASIK și evaluarea rezultatelor. Dintre cei 22 de pacienți cu EC după LASIK, s-au format două grupuri: în primul grup (6 pacienți) au utilizat keratoplastia optică-optică bandaj (BLOC) cu parametri de transplant segmentat de 1,5 mm, cu grosimea de 180-220 microni; în grupa a 2-a (16 pacienți) au fost supuse unei operații BLOCK cu o alogrefă 2,75 mm lățime și 290-350 microni grosime individuală. Perioada de observare este de până la 4 ani. Drept urmare, a fost observată o creștere a acuității vizuale necorectate cu 0,4 ± 0,07 în primul grup și cu 0,46 ± 0,15 în al doilea. După 2 ani, la 2 pacienți grefa a fost înlocuită cu una mai largă datorită progresiei ectaziei. Restul refracției corneene a fost stabilă - 45,36 ± 1,47 dioptrii. În grupa a 2-a, refracția a fost stabilă - în intervalul 40,6 până la 45,7 dioptrii. Principala complicație în timpul BLOC a fost amestecarea marginii clapetei corneene formată cu LASIK la 4 pacienți. Concluzie Tehnologia chirurgicală BLOCK vă permite să obțineți un rezultat eficient în cazul keratectaziei după LASIK, care se exprimă în creșterea acuității vizuale, întărirea corneei și normalizarea suprafeței sale, ceea ce reduce progresia ulterioară a ectaziei.

Ediție: Buletin de Oftalmologie
Anul publicării: 2019
Volumul: 6s.
Informații suplimentare: 2019.-N 5 (2).- P.171-176. Biblie 19 titluri.
Vizualizări: 10

Universități educaționale oftalmice

G.A. Osipyan (Moscova) a făcut o prezentare „Chirurgia Keratoconus: alternative la keratoplastia end-to-end”. Definiția „în trepte” a procesului patologic în keratoconus (CC) implică alocarea următoarelor etape succesive ale bolii: modificări distrofice progresive în cornee; modificări de formă, însoțite de refracție crescută și o încălcare a regularității corneei; subțierea secundară a stromei; proeminența „vârfului” navei spațiale. Cursul bolii poate fi împărțit condițional în progresie rapidă, perioade de progresie lentă și alternativă de progresie și stabilizare. Principala metodă de tratament chirurgical al stadiilor avansate ale keratoconului (stadiul III, IV conform Amsler 1961) timp de mai mulți ani a fost prin keratoplastie (UPC). Odată cu introducerea în practică a echipamentelor noi și a tehnologiilor chirurgicale, strategia și tactica keratoplastiei au suferit modificări majore. Indicațiile pentru UPC cu keratoconus sunt keratoconus IV art. (cu cicatrizare severă a tuturor straturilor corneei, cu implicarea celulelor ZER în procesul patologic); rezultat al keratoconului acut. Keratoplastia selectivă este baza chirurgiei moderne QC. Scopul keratoplastiei moderne în tratamentul bolii este de a maximiza păstrarea structurilor transparente ale corneei de primire ca urmare a expunerii selective și înlocuirea numai a straturilor afectate ale corneei. O alternativă la keratoplastia end-to-end (operația la alegere în etapele avansate ale keratoconusului) poate fi stromoplastia corneeană completă (PSP sau GPPKP); bandaj cheratoplastie optică terapeutică (BLOC). Stromoplastia completă a corneei este reprezentată de următoarele tehnologii: tehnică modificată cu proprietăți cu bule mari, tehnică proprie pentru viscoablarea membranei Descemet, eliminarea transplantului de membrană Descemet.

Eficacitatea cheratoplastiei optice terapeutice cu bandaj (BLOC) este de a opri progresia keratoconului, de a îmbunătăți proprietățile optice ale corneei. Beneficiile BLOCK includ minim invazivitate și siguranță relativă. Riscurile intra și postoperatorii includ perforația membranei descemet și edemul prelungit al grefei și corneei proprii. Introducerea pe scară largă a operațiilor PSP și BLOC corneene ca alternative la UPC au îmbunătățit semnificativ eficacitatea și au redus numărul de complicații ale chirurgiei keratoconului.

MD IN ABSENTA. Loskutov (Moscova) în prelegerea „Înlocuirea lacrimii sau patronajul?” a locuit în detaliu asupra proprietăților trehalosei, un dizaharid ne-reducător de glucoză, care este sintetizat ca răspuns al celulelor la efectele diverșilor factori de stres din mediu. Este important de menționat că, după tratamentul cu trehaloză, există o scădere a gravității afectării corneei indusă de razele UV ale spectrului B cauzate de oxigenul reactiv și azot și o scădere a gravității modificărilor proprietăților optice ale corneei. Trehalose este capabil să protejeze celulele epiteliale corneene de uscare; eficient în tratarea sindromului de ochi uscat / sever uscat; poate îmbunătăți aspectul suprafeței ochiului în caz de deteriorare a epiteliului cornean cauzat de uscarea acestuia prin suprimarea apoptozei. Ruperea suprafeței ochiului a fost semnificativ mai mică după tratamentul cu trehaloză. Trehalose menține netezimea suprafeței epiteliului cornean în timpul uscării.

În timpul discursului I.A. Loskutov a menționat că problema terapiei medicamentoase pentru pacienții cu BCV în ultimii ani a atras tot mai mult atenția oftalmologilor datorită creșterii prevalenței BCV și creșterii gamei de preparate „lacrimă artificială”. Potrivit experților, pare oportun să se efectueze un screening citotoxicitate a unei game largi de medicamente de înlocuire a lacrimilor folosind sisteme de testare bazate pe cultură de celule, precum și studierea proprietăților acestor medicamente pe un model in vitro de „ochi uscat”. Vorbitorul a atras atenția ascultătorilor asupra existenței unei relații directe între concentrația medicamentelor studiate în mediul nutritiv și citotoxicitatea acestora. Picăturile oculare thealose, care nu conțineau un conservant, nu au exercitat un efect citotoxic asupra celulelor la toate concentrațiile utilizate. Datele obținute indică faptul că la pacienții cu diabet zaharat ușor cu BCV, atunci când se utilizează medicamentul „Thealosis”, se observă o scădere semnificativă a manifestărilor „ochiului uscat”, ceea ce ne permite să recomandăm acest medicament ca monoterapie pentru CVH ușoară și în combinație cu alți agenți în cazuri mai severe.

Profesorul V.P. Yerichev (Moscova) și-a împărtășit experiența cu consumul de droguri bromfenac. Orice deteriorare a stratului lipidic al membranelor celulare este însoțită de o eliberare mare de fosfolipide, care, interacționând cu enzima fosfolipază, contribuie la formarea acidului arahidonic. Dacă ciclooxigenaza intră în acest proces biochimic, atunci ca urmare a interacțiunii sale cu acidul arahidonic, se formează prostaglandine, care au un efect cunoscut asupra stării postoperatorii. Dacă lipooxigenaza intră în interacțiune cu acidul arahidonic, aceasta duce la formarea de leucotriene, care formează și substanțe pro-inflamatorii.

Sarcina oftalmologilor este de a maximiza neutralizarea acțiunii leucotrienelor sau prostaglandinelor. Pentru aceasta, în practica oftalmică se folosesc medicamente steroidice și nesteroidiene. În cazul steroizilor, ciclul este întrerupt la nivelul interacțiunii fosfolipazei cu fosfolipidele; în cazul AINS, ciclul este întrerupt la nivelul interacțiunii ciclooxigenazei cu acidul arahidonic. Studiile arată că efectele acestor două medicamente aparținând grupurilor farmacologice diferite nu sunt aceleași. Rezultatele a numeroase studii indică faptul că acțiunea AINS este mult mai de preferat în comparație cu medicamentele cu steroizi. Asemănarea dintre AINS și corticosteroizi este observată doar în efectul lor antiinflamator..

Inflamația aseptică se manifestă sub diferite forme: durere, efect Tyndall, mihoză, edem macular, creștere a IOP.

Efectul prostaglandinelor și leucotrienelor asupra barierei hemoftalmice se manifestă sub forma efectului Tyndall: celulele inflamatorii, elementele de proteine, proteine ​​apar în umezeala camerei anterioare, ceea ce duce la opalescența umidității camerei anterioare. După gradul de opalescență, ei judecă gravitatea procesului inflamator aseptic. Încălcarea barierei hematoretinale, de regulă, poate duce la apariția edemului macular chistic, pe care chirurgii trebuie să-l facă uneori după efectuarea intervențiilor oftalmice ale cavității.

Efectul prostaglandinelor asupra irisului duce la mioză, iar utilizarea AINS elimină în mare măsură acest fenomen și creează condiții favorabile chirurgului.

Prostaglandinele ca mediatori ai inflamației pot avea un efect mare asupra terminațiilor nervoase ale corneei, care provoacă dureri, pe care oftalmologii le întâlnesc adesea în practica chirurgicală.

Important din punct de vedere al manifestărilor clinice este efectul prostaglandinelor asupra nivelului de IOP. Adesea, IOP crește chiar și după intervenții chirurgicale ușoare (fagoemulsificare). Creșterea IOP este asociată cu umflarea țesutului trabecular și blocarea rețelei de drenaj de elemente inflamatorii, care într-un grad sau altul se formează în umezeala camerei anterioare.

Adesea efectul prostaglandinelor este exprimat prin apariția hiperemiei conjunctive.

Pentru a opri aceste fenomene, se utilizează AINS. Lista acestor medicamente este semnificativă, aproape în fiecare an apar noi AINS. Un astfel de medicament este bromfenacul. Studiile efectuate de oamenii de știință japonezi au arătat că medicamentul este cel mai activ în rândul AINS, este primul AINS pentru uz oftalmic, aprobat pentru instilări de două ori pe zi. Bromfenac este utilizat ca medicament simptomatic pentru inflamația părții exterioare și a segmentului anterior al ochiului: pentru blefarită, conjunctivită, sclerită, inclusiv episisclerită, și pentru inflamația postoperatorie. S-a dovedit o creștere a permeabilității medicamentului la țesutul ocular, ceea ce duce la o prelungire a efectului analgezic și antiinflamator, precum și la o creștere a efectului inhibitor asupra COX-2, acest lucru împiedică formarea excesului de prostaglandine.

Studiile clinice comparative efectuate în multe țări indică faptul că bromfenacul este mai eficient comparativ cu medicamentele similare (pranoprofen): nivelul general de eficiență în inflamația postoperatorie a fost de 83,8% (pranoprofen - 67,6%); incidența reacțiilor adverse în grupul bromfenac a fost de 0,9% (în grupul pranoprofen - 1,8%). Avantajele bromfenacului se datorează faptului că medicamentul, datorită prezenței unui atom de brom, pătrunde cu ușurință în țesutul cornean; concentrația medicamentului în țesuturile ochiului într-o concentrație terapeutică se menține la un interval de 12 ore.

În 2013-2014, Rusia a efectuat, de asemenea, studii comparative cu concentrație de bromfenac (Nakwan) 0,1% și diclofenac. Principala indicație pentru studiile clinice a fost ameliorarea procesului inflamator aseptic la pacienții supuși FEC. Studiile au arătat un efect mai pronunțat al bromfenacului (instilat 2 r / d) comparativ cu diclofenac (instilat 4 r / d).

O eficacitate mai mare a medicamentului, în comparație cu grupul de control, a fost dovedită în tratamentul patologiilor precum blefarita, sclerita, conjunctivita.

Un interes deosebit este utilizarea bromfenacului ca componentă auxiliară în tratamentul bolilor care necesită utilizarea inhibitorilor angiogenezei. Eficiența este că utilizarea bromfenacului în combinație cu terapia anti-VEGF reduce semnificativ numărul de injecții.

În concluzie, profesorul V.P. Yerichev a menționat că Nakwan are un efect anti-inflamator și analgezic pronunțat la pacienții care suferă de FEC. Utilizarea Nakwan crește conformitatea; frecvența și natura evenimentelor adverse nu depășesc complicații similare în cazul altor AINS.

Profesorul E.N. a vorbit despre experiența folosirii pneumomasajului cu infrasunet cu cardiopulsa în tratamentul complex al tulburărilor de acomodare cu erori de refracție Iomdina (Moscova). Tratamentul complex, inclusiv pneumomasajul cardio-pulmonar cu infrasunete în combinație cu instilații de 2,5% irifrină și stimulare laser cu intensitate scăzută a corpului ciliar pe aparatul McDel 09, îmbunătățește starea de cazare și reduce rata de progresie a miopiei. Dispariția fenomenelor astenopice este un motiv suficient pentru a recomanda includerea acestui tip de tratament funcțional în sistemul de reabilitare a pacienților ale căror activități sunt asociate cu stres vizual semnificativ, în special, care lucrează mult timp la computer sau se angajează în orice tip de alt lucru intens vizual și precis..

Raportul „Tratamentul laser al glaucomului primar cu unghi deschis: tradiții și inovații” a fost prezentat de T.V. Sokolovskaya (Moscova). Vorbitorul a vorbit despre rezultatele experimentului de activare laser YAG a trabeculelor (YAG-LAT). S-a constatat că YAG-LAT și SLT nu conduc la modificări distructive pronunțate în zona cilioangulară și, în special, la distrugerea rețelei trabeculare, ceea ce confirmă invazivitatea scăzută a metodelor. YAG-LAT și SLT au un risc minim de complicații și pot fi efectuate în regim ambulatoriu. Normalizarea oftalmotonului după intervenția cu laser a fost realizată în 88% din cazuri la pacienții din primul grup, în 81% din grupul 2 și în 86% din cazuri în grupul 3 de pacienți, ceea ce confirmă eficacitatea metodelor în tratamentul pacienților cu POAG. Stabilizarea funcțiilor vizuale, indicatori ai stării nervului optic în marea majoritate a pacienților studiați ne permite să tragem o concluzie despre stabilizarea procesului glaucomatos după tratamentul cu laser. Spre deosebire de SLT, activarea laser YAG a trabeculelor poate fi utilizată pentru a trata POAG, indiferent de prezența sau absența pigmentării structurilor zonei trabeculare, dar rezultatele acesteia sunt mai puțin stabile în cazul pigmentării severe a structurilor zonei de drenare. YAG-LAT și SLT pot fi utilizate pentru a trata pacienții cu stadiile inițiale ale POAG cu ineficacitatea terapiei antihipertensive, incapacitatea pacientului de a urma prescripția medicului și prezența contraindicațiilor pentru tratamentul chirurgical.

La finalul raportului, vreau să mulțumesc organizatorilor care au depus multe eforturi pentru ca conferința să aibă loc. În timpul lucrărilor, participanții și experții au discutat despre cele mai relevante subiecte științifice care au legat de aproape toate domeniile oftalmologiei. Fiecare reprezentație a fost informativă și interesantă. Comitetul de organizare a reușit să creeze un singur spațiu de informații în care experții au avut ocazia să ofere cele mai noi dezvoltări, iar publicul a avut interesul să ia cunoștință de rezultatele noilor studii și, cel mai important, de a împărtăși experiențe..

În cadrul conferinței, a fost creată o atmosferă de afaceri în care fiecare participant a putut să se simtă parte a unei singure comunități de oftalmologi.

Keratoconus - simptome și tratament

Ce este keratoconus? Cauzele, metodele de diagnostic și tratament vor fi discutate în articol de Dr. Nezhibovskaya Yu.V., oftalmolog cu experiență de 6 ani.

Definiția bolii. Cauzele bolii

Keratoconus este o boală cronică a corneei, în care își pierde capacitatea de a menține o formă sferică, devine mai subțire, alungită, devine tulbure și nu îndeplinește funcții naturale [2]. Astăzi, acest diagnostic se găsește adesea în rapoartele medicale..

Boala a fost descrisă pentru prima dată în detaliu în 1854 [1], dar nu există încă o opinie lipsită de ambiguitate asupra naturii apariției ei în medicină..

În funcție de cauze, boala este primară și secundară [3].

Keratoconul primar (congenital) se dezvoltă independent, ca și cum nu există un motiv aparent. De ce începe procesul de schimbare a corneei brusc? Astăzi, știința medicală nu are un singur răspuns la acest lucru - există doar multe teorii despre dezvoltarea bolii. Luați în considerare cele mai populare.

Ereditate. Știința dă aproximativ 10% acestui factor. Cel mai adesea, se observă un tip autosomal dominant de moștenire atunci când cel puțin unul dintre părinți are un defect genetic. Dovezile incontestabile ale acestei teorii sunt cazurile familiale de keratoconus, combinația sa frecventă cu o serie de boli și sindroame ereditare, precum și caracteristicile stabilite ale cursului keratoconului în gemenii monozigotici și dizygotici [4]. Conform statisticilor, keratoconus este mai frecvent la oamenii din rasa mongoloidă și naționalitățile din sud (Azerbaidjan, armeni etc.) [7].

Condiții naturale și de mediu. Prevalența keratoconului în rândul populației Angliei este de 3,3 la sută de mii de oameni, în timp ce în Noua Zeelandă, unde locuiesc oameni din aceeași țară, mai mult de 20 la o sută de mii de oameni [7]. O astfel de diferență semnificativă în grupurile genetice similare este asociată cu schimbarea condițiilor climatice - o insolație crescută. În țările cu clime mai reci (Finlanda, Danemarca, Japonia și Rusia), incidența keratoconului este semnificativ mai mică, iar formele bolii sunt mai puțin agresive.

Factorul de mediu joacă de asemenea un rol. De exemplu, keratoconus în regiunile muntoase puternic industrializate ale Uralilor este mult mai puțin obișnuit (una din 500 de mii din populație) decât în ​​regiunile de stepă, ecologice (una din sute de mii din populație). Mai mult, în 83% din cazuri, copiii, adolescenții și tinerii sub 29 de ani se îmbolnăvesc [8].

Teoria imunoalergică. Chiar și acum 30 de ani, în serul din sânge a aproximativ 59% dintre pacienții cu keratoconus, a fost detectat un nivel ridicat de imunoglobulină de clasa E (Ig) - anticorpi implicați în răspunsul imunitar al organismului. Astăzi se știe în mod sigur că, la persoanele cu keratoconus, homeostazia imună este afectată (protecția organismului împotriva influențelor externe), numărul de componente Ig M, C3 și C4 de compliment este crescut, defectul supresoarelor T este crescut și cantitatea de Ig G este crescută, ceea ce duce la o descompunere a auto-toleranței (rezistență corporală) ) la antigenele corneei proprii. Dar, în ciuda acestor date, fiabilitatea relației este contradictorie și nu este confirmată în studiile multicentrice.

Teoria neurohumorală. Debutul keratoconului apare adesea în perioada pubertății. Mulți autori văd rolul factorilor endocrini, dezechilibrul sistemului hipofizar-dienfazic, insuficiența adiposogenitală, hiper sau hipotiroidism în acest.

Literatura acoperă, de asemenea, teoriile virale și metabolice, teoria patologiei membranei descemet (stratul corneei) și altele. Toată natura lor multifactorială indică lipsa unei singure și complete înțelegeri a cauzei keratoconului.

Keratoconul secundar (dobândit) se dezvoltă ca o consecință a intervenției chirurgicale asupra corneei, de exemplu, populara corecție a vizualizării cu laser excimer și keratotomie. Aceasta se datorează unei scăderi a proprietăților biomecanice ale corneei în timpul formării valvei sale și a scăderii grosimii totale a stromei (corpului principal) corneei în timpul ablației cu laser excimer.

Informații privind subsidența corneeană (keratectasia) după chirurgia laser cu excimer au fost publicate în 1998 [18]. Articolul a indicat că dintre toți pacienții cu keratocon secundar, 4% au fost persoane după PRK (keratectomie fotorefractivă) și 96% au fost pacienți după corecția cu laser LASIK.

În Rusia, riscul de keratocon provocat de operație este de 1-5% [5]. Frecvența apariției, în opinia autorilor străini, variază între 0,02% și 0,6% [17]. Metodele îmbunătățite de examinare pentru pacienți și echipamentele de astăzi pot minimiza riscurile de dezvoltare a bolii.

Simptomele Keratoconus

De obicei, keratoconus se dezvoltă la adolescenții cu vârste cuprinse între 13-16 ani. Există, de asemenea, cazuri de debut anterior (8-12 ani) și ulterior (20-30 ani) [9].

Viteza de progresie a keratoconului depinde de vârsta la care apare prima dată boala: cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât schimbările corneei sunt mai rapide și mai dure. Se crede că boala se dezvoltă cel mai activ în primii 5-10 ani, după care evoluția bolii, de regulă, se oprește sau încetinește semnificativ. Deci, la persoanele sub 30 de ani, keratoconus progresează în 80% din cazuri, iar la persoanele mai mari de 30 de ani - doar în 20% din cazuri [9].

Adesea, prima plângere la persoanele cu keratoconus este o scădere a vederii, incapacitatea de a îmbunătăți acuitatea vizuală cu ochelarii sau lentilele convenționale și schimbarea frecventă a ochelarilor. De asemenea, pacienții pot observa strălucire, licăriri, distorsiuni ale obiectelor, imagine de ceață, roșeață și ochi uscați.

Simptomele suplimentare pot fi recunoscute de către medic în timpul examinării pacientului. Acestea depind de gradul de dezvoltare a keratoconului:

  • apariția astigmatismului anormal (capacitatea afectată a ochiului de a concentra razele luminoase asupra retinei), amplificarea astigmatismului existent anterior, creșterea puterii de refracție a corneei peste 45-46 dioptrii;
  • subțierea stromei (substanța principală) a corneei în centru, proeminență conică înainte;
  • microscopia corneei - fisuri ale tecii descriptive (Vogt striae);
  • cicatrici superficiale, apoi profunde ale stromei;
  • în stadiile finale (finale), proeminența pleoapei inferioare atunci când privește în jos (simptom Munson), depunerea inelară a fierului în stratul epitelial din jurul conului (inelul Kaiser - Fleischer) [10].

Patogeneza Keratoconus

Keratoconus este o boală complexă, cu o patogeneză destul de complexă. Deși astăzi este considerată o „patologie non-inflamatorie”, numeroase studii moderne dovedesc că factorii inflamatori sunt implicați activ în dezvoltarea keratoconului. Majoritatea studiilor efectuate la ruperea pacienților cu keratoconus au relevat o creștere a nivelului de metaloproteinază-9 matricială (MMP-9) și a moleculelor pro-inflamatorii ale sistemului imunitar - interleukin-6 (IL-6) și factorul de necroză tumorală (TNF-α) [19].

Corneea este transparentă și deloc întâmplătoare. Colagenul, care este componenta sa principală, nu este omogen. Diferite părți structurale ale corneei sunt reprezentate de colagen de diferite tipuri. Acest raport de fibre de colagen face ca corneea să fie transparentă.

Cu keratoconus, raportul dintre fibrele de colagen este încălcat: cantitatea totală de colagen, precum și colagenul de tipul I și III, scade [25]. Deformarea și întunecarea corneei este, de asemenea, afectată de o modificare a orientării fibrilelor de colagen, ceea ce duce la reorganizarea acestora.

Stroma (substanța principală) a corneei este reprezentată în principal de fibrele de colagen imersate în matricea glicoproteinei extracelulare, care acționează ca un țesut conjunctiv. Prin urmare, modificările cantitative și calitative care apar în timpul dezvoltării necorespunzătoare a țesutului conjunctiv (displazie) afectează de asemenea proprietățile biomecanice ale acestuia.

Astfel, lanțul fiziopatologic al keratoconului include:

  • modificări în structura stromului;
  • dezechilibru între factorii proinflamatori și antiinflamatorii;
  • stresul oxidativ (deteriorarea celulelor datorată oxidării) și hipersensibilitatea celulară cauzată de un dezechilibru al enzimelor care afectează matricea extracelulară și enzimele antagoniste.

Clasificarea și etapele dezvoltării keratoconului

Nu există încă o clasificare unificată a keratoconus, dar există mai multe clasificări ale autorului. Cel mai adesea în practică folosesc clasificarea de către Amsler-Krumeich (1998) [23].

EtapăManifestări clinice și morfologice
eu⠀ • ⠀ astigmatism nu mai mult de 5 dioptrii
⠀ • ⠀ keratometrie (curbură a corneei) până la 48 de dioptrii
♦ • lipsa opacității corneene
⠀ • ♦ acuitate vizuală 0,5-1,0
II⠀ • ⠀ linii Vogt
⠀ • ⠀ astigmatism 5-8 dioptrii
⠀ • ⠀ cheratometrie până la 53 de dioptrii
⠀ • ♦ pachimetrie (grosime a corneei) până la 400 microni
♦ • lipsa opacității corneene
⠀ • ♦ acuitate vizuală 0.1-0.4
III⠀ • ⠀ astigmatism până la 8-10 dioptrii
⠀ • ⠀ cheratometrie peste 53 de dioptrii
⠀ • ♦ pachymetry 300-400 microni
♦ • lipsa opacității corneene
⠀ • ♦ acuitate vizuală până la 0,09
IVReflecția clinică nu este determinată
⠀ • ⠀ pachymeria mai mică de 300 microni
________ • ⠀ există un norișor central al corneei
⠀ • ♦ acuitate vizuală 0,02
⠀ • ⠀ cheratometrie mai mult de 55 dioptrii

Conform biomicroscopiei, se disting, de asemenea, patru etape ale keratoconului.

Simptome identificate în timpul inspecțieieu
etapă
II
etapă
III
etapă
IV
etapă
Diluție de stroma+
Imagistica nervoasa imbunatatita++++/-
Înnorări de coajă stroma și descemet+
Liniile Keratoconus++/-+/-
Bowman cu membrană++

În clasificarea conform Titarenko Z.D. (1984) disting cinci grade de boală.

Putereacuitate
de vedere
Keratometry
(dioptrie)
biomicroscopieAdâncime
față
camerele de fotografiat
Keratotopography
(curbura corneei)
eu.8-.545-47Stroma subție,
grosime 0,48 mm
Fără modificăriCurbură orizontală
și linii verticale
II0.5-0.348-50Stroma subție,
imagistica nervoasă,
grosime 0,3 mm
Până la 3.8-4.0Curbare
și sigilează inele
III0.1-0.250-56Striația stromelor,
grosime 0,2 mm
Până la 4.2Deplasare, curbură
și sigilează inele
IV0.08-0.0256-66rărire,
tulburări de stroma,
grosime 0,1 mm
4.6Curbare
și sigilează inele
V0,0166 și mai multGrosime
nedeterminat
Mai mult de 5.0Curbare
și sigilează inele

Complicații Keratoconus

Keratoconul acut (edemul corneei) este o complicație frecventă și severă a unui proces cronic. Apare din cauza rupturilor membranei descemet. Se manifestă ca o scădere accentuată a acuității vizuale și a sindromului cornean sever - fotofobie, arsură și iritare a ochilor.

Nu există un consens asupra tacticii conducerii unei afecțiuni acute. Unii autori consideră că nu este necesar un tratament specific, deoarece starea se rezolvă de la sine. Alții sugerează că este necesar un tratament medical sau o tactică chirurgicală activă: introducerea sângelui autolog în camera anterioară a ochiului, bandajul corneei și chiar keratoplastia - transplant de cornee [21].

În cazul keratoconului acut netratat, edemul corneei trece spontan în 4-5 luni. După oprirea procesului acut, corneea este ușor aplatizată ca urmare a formării opacifierii și închiderii locale a zonei de rupere a tecii descriptive.

Ruptura spontană (perforația) corneei ca o complicație este destul de rară. De regulă, se observă la pacienții cu keratocon extrem de dezvoltat, deși în literatura de specialitate sunt descrise cazuri rare de perforație în stadiile inițiale ale bolii. Un factor agravant, autorii indică sarcina, tratamentul local pe termen lung cu corticosteroizi și leziuni oculare [22].

Diagnosticul keratoconului

În primul rând, se verifică acuitatea vizuală și autorefractometria - o examinare detaliată a corneei ochiului. Prin testarea mărcilor de autorefractometrie, de exemplu, inele, se poate judeca deformarea corneei. Dacă corneea are formă de con, atunci un inel ia forma unui oval neregulat, iar axele celor două inele nu coincid.

Folosind un autorefractometru sau keratometru, puteți constata că raza de curbură a corneei a scăzut, iar datele keratometrice sunt crescute inegal. Cu un keratoconus mai pronunțat, rezultatul studiului nu poate fi obținut. Acest lucru se datorează unui grad ridicat de astigmatism (curbură a corneei), a cărui valoare depășește măsurarea dispozitivului sau cu întunecarea corneei.

Atunci când efectuați o skioscopie - o evaluare a capacității ochiului de a refracta razele de lumină - se va observa un „simptom al unei pete de ulei”..

Asigurați-vă că efectuați biomicroscopie a corneei - verificând structura ochiului. Ajută la observarea modificărilor corneei: diluarea sau întunecarea stromei, vizualizarea sporită a nervilor corneei, înnegrirea tecii descriptive, forma conică, liniile de keratoconus, înnegrirea membranei bowman etc..

Un keratotopograf ajută la identificarea fiabilă a keratoconului chiar și în faza inițială. El vizualizează corneea complet: raza și grosimea corneei, suprafețele frontale și posterioare, asimetrii. Keratotopograma diagnostică astigmatism neregulat (incorect) pe harta keratometrică, elevarea (ridicarea) suprafeței posterioare, subțierea grosimii centrale a corneei. Adesea, zonele subțiri sunt afișate în roșu și chiar și cel mai experimentat medic nu va putea suspecta patologia.

De asemenea, efectuat anterior OCT - keratotomografie. De asemenea, vizualizează patologia corneei, ajută la monitorizarea dinamică a bolii și chiar evaluează prezența keratoconului latent al unei anomalii non-progresive a suprafeței posterioare a corneei..

Nu este necesar un diagnostic de laborator [20].

Tratamentul Keratoconus

Nu există încă un singur algoritm pentru gestionarea pacienților cu keratoconus. Literatura modernă prezintă metode de tratament care sunt axate pe stadiul bolii.

Sarcina principală a specialistului care a diagnosticat keratoconus este de a informa corect pacientul cu privire la alegerea metodei de tratament și reabilitare. În stadiul inițial al keratoconului, se realizează o corectare a spectacolului sau a contactului, iar în cazul keratoconului pronunțat, corectarea vederii de contact (lentile corneale sclerale sau rigide) sau prin keratoplastie prin strat /.

Ceea ce astăzi este în arsenalul oftalmologiei?

reticularea

Reticulare - tratamentul keratoconului cu ultraviolete și riboflavină (o vitamină specială). Această nouă metodă a fost propusă de Theo Seiler, un oftalmolog german, în 1997, iar în 2003 au fost publicate primele studii clinice de succes ale unui astfel de tratament [11]. De atunci, reticularea corneei a intrat în practica clinică și a fost utilizată pe scară largă de mai bine de 10 ani în diferite țări europene și mai mult de cinci ani în diferite țări ale lumii. Cu toate acestea, autorizația de a efectua procedura în Statele Unite a fost emisă doar în 2016 [12].

Metoda se bazează pe consolidarea proprietăților biomecanice ale corneei - fibre de colagen, legăturile dintre ele, precum și locația structurală spațială a acestora. Reticularea UV sub influența unui sensibilizator - 0,1% riboflavină, dizolvată în 20% dextran - inhibă procesele metabolice în colagenul stroma, crescând astfel stabilitatea biomecanică a corneei [12].

Au fost dezvoltate multe tehnici de reticulare a corneei. Sunt încă realizate numeroase studii privind eficacitatea metodelor și procentul de riboflavină utilizat..

Procedura de reticulare este minim traumatică, efectuată sub anestezie locală și de obicei este incomodă doar în primele zile după intervenție. După tratament, pacienții au observat o creștere a acuității vizuale.

În 95%, reticularea oprește progresia keratoconului. Procentul riscului chirurgical este de aproximativ 1% (infecție, cicatrici, vindecare lentă etc.) [13].

Reticularea se realizează chiar și în adolescență, dar eficacitatea acesteia este mai mare în stadiile incipiente ale bolii. În cazul keratoconului dezvoltat, este deja imposibilă efectuarea procedurii.

Implantarea segmentului corneei

Această metodă de tratament implică întărirea laturii corneei, vizavi de vârful extensiei, folosind segmente speciale - inele. Introducerea unor astfel de segmente în cornee îmbunătățește funcția vizuală (de exemplu, îmbunătățește acuitatea vizuală), dar nu rezolvă problema progresiei keratoconului [15]. Dezavantajele includ și factorul economic: operațiunea este foarte scumpă.

Operațiunea de introducere a segmentelor nu este complicată din punct de vedere tehnic. Condiții obligatorii de implantare - transparența zonei centrale a corneei și o grosime centrală suficientă.

Această metodă de tratament este indicată în stadiile de refracție timpurie. Alte beneficii ale implantării includ:

  • niciun risc de respingere;
  • aplatizarea corneei fără a invada zona centrală;
  • scădere persistentă semnificativă a refracției;
  • reversibilitatea procedurii: în caz de complicații, segmentele sunt îndepărtate, păstrând în același timp caracteristicile oftalmometrice care au fost înainte de operație.

keratoplastia

Există două opțiuni pentru keratoplastie - stratificată și prin transplant de cornee.

Apoteoza luptei pentru viziune se face prin keratoplastie. În ciuda utilizării unui laser femtosecund, această operație prezintă un risc ridicat. Succesul acestuia depinde de vârsta pacientului și de starea corpului său.

În ciuda utilizării pe scară largă a keratoplastiei în tratamentul keratoconului, această operație prezintă dezavantaje:

  • riscul de respingere a transplantului și o durată de viață limitată;
  • miopie postoperatorie reziduală și astigmatism;
  • riscuri de infectare pe termen lung;
  • probleme cu materialul donatorului;
  • cost ridicat de operare [14].

Un alt minus neplăcut de keratoplastie este formarea de noi vase de sânge în cornee. În absența vaselor din cornee, sistemul imunitar nu are acces direct la stratul său superior. În acest caz, toate procesele imune au loc lent și cu atenție. Când apar vasele, imunitatea începe să răspundă brusc la transplant.

Dar, probabil, cea mai mare dezamăgire vizuală a pacienților după keratoplastie este acuitatea vizuală scăzută. Această afecțiune este asociată cu astigmatismul chirurgical, care este aproape imposibil de evitat. Potrivit profesorului Boston, Perry Rosenthal, mai mult de 40% dintre pacienți după ceratoplastie folosesc corecție, iar acuitatea lor vizuală este medie 20/50 (0,4) [15].

Keratoplastia stratificată profundă cu keratocon este doar o parte a practicii chirurgicale. Diferența sa semnificativă față de keratoplastia de la capăt la capăt este corecția operativă a keratoconului cu păstrarea endoteliului corneei pacientului. Aceasta reduce riscul de respingere a transplantului..

Corecție optică

Progresia Keratoconus este un motiv bun pentru a consulta un chirurg despre chirurgie: reticularea sau implantarea segmentelor stromale. Dar dacă progresul nu este observat sau este pusă sub o mare întrebare, operația nu este justificată. Ce sa fac? Alegeți corectarea optică adecvată și respectați dinamic.

Astăzi în Rusia există mai multe tipuri de corectare a contactului:

  • lentile individuale moi pentru keratoconus (mai multe opțiuni);
  • lentile hibride (hibrid de lentile moi și dure);
  • lentile corneale permeabile la gaze rigide și lentile corneosclerale rigide;
  • lentile sclerale permeabile la gaze rigide.

O modalitate populară de a compensa acuitatea vizuală este prin lentile rigide etanșe. Ele sunt strâns adiacente părții exterioare a ochiului, netezesc toate defectele corneene și formează cea mai corectă suprafață optică.

Lentilele permeabile la gaz scleral sunt destul de specifice. Se bazează pe sclera și nu intră în contact cu corneea și pleoapele. Au o potrivire stabilă pe tot parcursul zilei, asigură confort și acuitate vizuală ridicată. Astfel de lentile modifică geometria corneei printr-o peliculă lacrimală autentică și fluid, care compensează astigmatismul neregulat.

Corecția optică poate fi utilizată în combinație cu chirurgia: selectarea lentilelor după instalarea segmentului intrastromal sau a transplantului de cornee. Acest lucru permite pacienților să vadă lumea într-un mod mai bun..

Prognoza. profilaxie

Până în prezent, boala are o natură cronică, pacientul încă nu a putut să se recupereze pe deplin. Cu toate acestea, metodele moderne de tratament și reabilitare ajută la menținerea unei calități destul de ridicate a funcțiilor vizuale la pacienții cu keratoconus în diferite stadii.

Dacă nu este tratat, o scădere progresivă a acuității vizuale poate duce la dizabilitatea și dizabilitatea pacientului, până la orbire și necesitatea îngrijirii exterioare.

Persoanelor cu keratoconus li se recomandă o monitorizare dinamică cu controlul keratotopogramelor după 4, 6, 12 luni, cu alegerea tacticii de tratament, dacă este necesar.

În prezent, este posibilă prevenirea doar a keratoconului secundar. Include:

  • selecție de înaltă calitate a pacienților pentru chirurgie laser cu excimer cu keratotopograme ale suprafeței posterioare;
  • dacă există un risc crescut, alegerea unei metode chirurgicale mai sigure pentru pacientul de corectare cu laser excimer sau monitorizare activă înainte de intervenție (controlul parametrilor corneei);
  • observarea dinamică a pacienților care urmează tratament cu laser cu excimer.